事关医保！湛江门诊报销有变化→

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。

　　这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。

　　“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规范的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；

　　“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

　　施行时间：2022年11月1日，有效期3年

　　《细则》共有5章28条。

　　第一章是总则，包括制定依据、基本原则、各级责任、基金来源、结算办法等5条内容。

　　第二章是门诊共济保障待遇，包括增强共济功能、完善政策机制、待遇水平、支付范围、信息上传、政策衔接等7条内容。

　　第三章是个人账户，包括计入办法、划拨支付、使用范围、限制范围和各类处理等5条内容。

　　第四章是管理服务，包括协议管理、结算要求、结算方式、经办管理、基金管理、监督管理等8条内容。

　　第五章是附则，包括调整权限、推进要求、实施时间、医保结算年度等3条内容。

　　《细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策：

　　我市职工医保普通门诊统筹不设起付标准；

　　在职职工在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构支付比例分别为60%、55%、50%；

　　退休人员在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构支付比例分别为63%、58%、53%。

　　普通门诊统筹年度最高支付限额为湛江市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，不纳入职工医保住院（含门诊特定病种）统筹基金和补充险的最高支付限额计算。

　　本《细则》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。

　　结合国家有关规定，《细则》提出的个人账户使用范围是：

　　个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

　　在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；

　　参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；

　　在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

　　其他符合国家、省规定的费用。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　治未病的范围：中医体质辨识，中医健康调养咨询，膏方诊查，电子扫描整合系统功能能检测，超信生物显微系统检测，中医经络检测，虹膜全息检测，红外热段层扫描（TTM），身体成分分析等限职工基本保险个人账户。