霞山区医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

　　2025年以来，我局在区委、区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，紧紧围绕法治政府建设的总体要求，紧密结合医保工作实际，扎实推进依法行政各项工作，不断提升医保法治化水平，为保障人民群众医疗保障权益、维护医保基金安全、推动医保事业高质量发展提供了坚实的法治保障，现将本年度法治政府建设工作总结如下：

　　一、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）加强组织领导，健全法治建设机制

　　我局法治政府建设工作由局主要领导亲自抓，严格执行主要负责人履行推进法治建设工作第一责任人职责制度，将履行推进法治建设第一责任人职责列入年终述职，将推进法治建设情况作为领导班子和领导干部考核的重要内容。定期召开法治政府建设工作会议，筹划年度法治政府建设工作，研究部署工作方案。重点分析查找法治政府建设工作中的不足之处，将年度法治政府建设工作对照工作要点对标对表，制定具体工作计划，把每一项工作分解到每个相关股室，落实责任人，强化责任担当，法治政府建设工作按计划稳步推进。   

　　（二）加强法治教育，提升依法行政能力

　　我局紧密结合党的二十大和二十届二中、三中、四中全会关于法治建设精神学习，深入学习习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话精神，不断把贯彻习近平法治思想引向深入。研究推动《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》贯彻落实。通过线下普法学习、集中培训等方式，提高领导干部和全体干部职工的法律意识和法治素养，为依法行政奠定基础。

　　（三）建立基金监管机制，打造医保执法体系

　　为加强医保基金监管，守护好老百姓的“救命钱”和“看病钱”，2025年以来，全区医保系统和定点医药机构按照中纪委和国家医保局等九部委部署要求，认真开展医保基金管理突出问题专项整治。区医保局牵头建立专项整治部门协作机制，成立专项整治工作领导小组和工作专班，各部门上下联动，协同攻坚，全区共检查定点药店322家，整治医疗机构违规使用医保基金追回3274.68万元，立案12家，结案5家，行政罚款252.81万元，奖励举报人1宗，奖励金额为4万元，暂停医保协议84家，解除医保协议34家。一是组织动员全区定点医药机构开展自查自纠，共退回医保基金2622.24万元，自查金额居全市前列。二是组织机关各股室、经办机构严肃深入开展自查自纠，共查出问题6个，已全部整改完毕。三是积极配合接受省、市的飞行检查工作。省、市飞行检查或交叉检查对我辖区的8家定点医药机构开展检查，2家医疗机构已退回违规基金并进行立案，6家药店已退回违规基金2.82万元。四是对辖区75家门诊开展监督检查，发现问题数1175条，已整改1170条，整改率为99.57%，4家门诊已退回违规基金3.54万元。五是医保监管范围由医药机构延伸至相关人员，实现了监管的精准化与全面化，对57人次相关人员进行医保支付资格记分。六是开展问题线索排查，收到问题线索12.88万条，查实线索数4146条，退回违规基金77.88万元。

　　（四）推进行政执法规范化建设，提升公平文明执法能力和水平

　　一是建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险等法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。我局目前干部取得执法证有9人，全局持证率为82%。二是强化基金监管执法岗位全员培训。采取专题培训、以会代训、送学培训等方式，增强监管队伍本领能力，着力打造职业化、专业化、规范化的监管队伍。同时积极引入第三方力量，充实监管队伍，增加工作专业性，弥补监管部门自身人员数量和专业知识的不足，全面提升基金监管能力建设。三是严格执行“三项制度”“双随机、一公开”工作细则，执法过程信息全程记载，执法过程基本做到可回溯管理。对已结案件的执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善。通过聘请区司法局的专职律师，指导执法工作，提升我局行政执法能力和水平。

　　（五）加大医保法规宣传力度，营造良好社会氛围

　　一是全面拓展宣传渠道，提高政策知晓度。利用广播、户外LED屏、大型户外广告、横幅、海报等渠道开展宣传。在医保经办窗口、社区（村）、定点医药机构的宣传屏滚动播放宣传视频、标语，张贴和摆放海报及宣传资料，开展“进医院、进病房、进药店、进社区、进乡村”等“五进”宣传活动。二是2025年4月，以开展医保基金监管集中宣传月活动为契机，紧扣宣传月主题，通过派发宣传单张、公布投诉举报、悬挂横幅、播放视频等多种方式，大力开展医保基金监管政策法规宣传，营造全社会共同维护医保基金安全的浓厚氛围。针对参保群众重点宣传了个人使用医保基金“五不可”等内容，同时，及时曝光典型案例，进一步增强参保群众个人守信意识。

　　（六）全面推进政务公开，有效化解社会矛盾纠纷。

　　一是全面推进政务公开，建设阳光医保。我局在政府信息公开平台及时发布各类医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息，为促进政府职能转变、建设法治政府发挥积极作用。二是强化对行政权力的制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，自觉接受社会监督，及时受理群众咨询投诉，目前受理12345政务热线224宗，按期答复率100%。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。

　　　二、存在问题

　　我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。主要表现在：一是随着医保制度改革的不断深化和医保事业的快速发展，医保行政执法工作任务日益繁重，但目前执法装备配备不够齐全、执法能力有待进一步提高，难以满足医保行政执法工作的实际需求，需要进一步加强医保行政执法队伍建设，充实执法力量，提高执法能力。二是医保法治宣传教育工作还存在一些薄弱环节，宣传形式还不够丰富多样，宣传范围还不够广泛深入，部分参保人员对医保政策法规的知晓率和理解度还不够高，医保法治氛围还不够浓厚，需要进一步加大医保法治宣传教育工作力度，创新宣传方式，强化宣传效果。三是利用信息化手段开展行政执法工作存在不足，执法领域信息化建设仍须加强。

　　三、下一步工作计划

　　下阶段，我局将进一步学习贯彻党的二十大精神，全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保事业改革发展。

　　（一）加强法治理论学习

　　进一步夯实法治基础知识，强化法治理念，加大对法治工作队伍的教育培训力度，贯彻落实行政执法人员持证上岗制度，不断提升执法人员的法治素养和依法行政能力。促进法治建设与医保业务融合发展，加大医保基金监管执法力度，严格规范执法行为。

　　（二）创新监管方式方法

　　探索医保基金监督检查新模式，整合专业人才资源，联合检查定点医疗机构，提升监管专业性和精准度。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，提高检查频次和问题整改“回头看”力度。强化行政执法队伍专业能力建设，着力打造一支覆盖全区的专业化、规范化医保执法队伍。推进医保领域信息化建设，利用信息化手段规范执法程序，强化执法监督审核，提高执法质量，努力为全市人民提供更多高效、优质的医疗保障服务，为推动我区医保事业高质量发展提供有力的法治保障。

　　（三）提升宣传质效

　　全面落实普法责任制，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，动员各方力量广泛开展线上线下普法活动，营造良好的法治氛围，提高医保法治宣传教育的针对性和实效性。

湛江市霞山区医疗保障局

2025年12月31日