霞山区医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

　　2024年以来，我局在区委、区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，深刻领会新时代推进法治中国建设战略部署，深入学习贯彻习近平法治思想。全面推进法治政府建设，发挥法治理念贯彻医保工作的各个环节，有效提升行政执法能力和水平，为“法治医保”建设注入新动能，为推动我区高质量发展提供有力法治保障。现将有关工作情况汇报如下：

　　一、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）加强组织领导，健全法治建设机制

　　我局法治政府建设工作由局主要领导亲自抓，严格执行主要负责人履行推进法治建设工作第一责任人职责制度，将履行推进法治建设第一责任人职责列入年终述职，将推进法治建设情况作为领导班子和领导干部考核的重要内容。定期召开法治政府建设工作会议，筹划年度法治政府建设工作，研究部署工作方案。重点分析查找法治政府建设工作中的不足之处，将年度法治政府建设对照工作要点对标对表，制定具体工作计划，把每一项工作分解到每个相关股室，落实责任人，强化责任担当，法治政府建设工作按计划稳步推进。   

　　（二）加强法治教育，提升依法行政能力

　　我局紧密结合党的二十大和二十届三中全会关于法治建设精神学习，不断把贯彻习近平法治思想引向深入。研究推动《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《湛江市法治政府建设实施纲要》、《湛江市2024年度法治政府工作要点》贯彻落实。通过线下普法学习、集中培训等方式，提高领导干部和全体干部职工的法律意识和法治素养，为依法行政奠定基础。

　　（三）建立基金监管机制，打造医保执法体系

　　为加强医保基金监管，看护好老百姓的“救命钱”和“保命钱”。2024年以来，重点围绕整治血液透析、中医以及高值医用耗材等违法违规高发领域，部署开展了为期4个月的医保领域的“春风利剑”专项整治行动。期间，联动区公安分局、区卫健局、区市场监管局及第三方力量，直切群众关注的热点问题和容易发生违法违规的部位，开展全面整治检查，构建齐抓共管的医保基金监管局面。配合市医保局组织的医保基金交叉检查以及日常检查、专项检查，加强对辖区定点医药机构使用医保基金的监督检查和执法。一是根据我市建立的医保基金实行第三方智能审核制度，今年以来，通过智能审核对我区各定点医药机构不符合医保规则进行扣款1798486.56元；二是根据市医保局下发的各类违规使用药品和项目的可疑数据线索，我局对涉及的定点医疗机构开展数据核实工作，共对10家定点医疗机构责令按规定进行退回违规的医保基金82430.23元；三是我局对辖区180余家定点医药机构开展了监督检查（含交叉检查），对辖区5家定点医疗机构的违法违规使用医保基金的行为进行了立案，责令定点医药机构退回违规医保基金2821381.3元，处罚1071942.64元，对违法违规的行为进行了严厉的打击和处罚，有效的维护了基金安全。四是2024年度广东省医疗保障基金专项飞行检查于11月份对我区开展了检查，共检查我区5家定点医药机构，目前相关后续处理正在进行中。

　　（四）推进行政执法规范化建设，提升公平文明执法能力和水平

　　一是建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险等法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。我局目前干部取得执法证有4人，全局持证率为80%。二是强化基金监管执法岗位全员培训。采取专题培训、以会代训、送学培训等方式，增强监管队伍本领能力，着力打造职业化、专业化、规范化的监管队伍。同时积极引入第三方力量，充实监管队伍，增加工作专业性，弥补监管部门自身人员数量和专业知识的不足，全面提升基金监管能力建设。三是严格执行“三项制度”“双随机、一公开”工作细则，执法过程信息全程记载，执法过程基本做到可回溯管理。对已结案件的执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善。通过聘请区司法局的专职律师，指导执法工作，使我局行政执法能力和水平整体提升。

　　（四）加大医保法规宣传力度，营造良好社会氛围

　　一是全面拓展宣传渠道，提高政策知晓度。利用广播、户外led屏、大型户外广告、横幅、海报等渠道开展宣传。在医保经办窗口、定点医疗机构、定点零售药店的宣传屏滚动播放宣传视频、标语，张贴和摆放海报及宣传资料，开展“进医院、进病房、进药店、进社区、进乡村”等“五进”宣传活动。二是2024年4月，以开展医保基金监管集中宣传月活动为契机，紧扣宣传月主题，通过派发宣传单张、公布投诉举报、悬挂横幅、视频等多种方式，大力开展医保基金监管政策法规宣传，营造全社会共同维护医保基金安全的浓厚氛围。针对参保群众重点宣传了个人使用医保基金“五不可”等内容，同时，及时曝光典型案例，进一步增强参保群众个人守信意识。

　　（五）全面推进政务公开，有效化解社会矛盾纠纷。

　　一是全面推进政务公开，建设阳光医保。我局在政府信息公开平台及时发布各类医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息，为促进政府职能转变、建设法治政府发挥积极作用。二是强化对行政权力的制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，自觉接受社会监督，及时受理群众咨询投诉，目前受理12345政务热线173宗，按期答复率100%。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。

　　　二、存在问题

　　我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。主要表现在：一是精通法律专业人才储备不足，法制审核力量薄弱，缺乏具有法律专业资格的法制审核人员，无法适应当前审核任务形势需要。二是执法队伍缺乏执法经验，执法人员编制不足，能力素质和执法水平仍须进一步提高。三是利用信息化手段开展行政执法工作存在不足，执法领域信息化建设仍须加强。

　　三、下一步工作计划

　　下阶段，我局将进一步学习贯彻党的二十大精神，全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保事业改革发展。

　　（一）加强法治理论学习

　　进一步夯实法治基础知识，强化法治理念，加大对法治工作队伍的教育培训力度，贯彻落实行政执法人员持证上岗制度，不断提升执法人员的法治素养和依法行政能力。促进法治建设与医保业务融合发展；加大基金监管执法力度，规范执法行为。

　　（二）创新监管方式方法

　　探索医保基金监督检查新模式，整合专业人才资源，联合检查定点医疗机构，提升监管专业性和精准度。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，提高检查频次和问题整改“回头看”力度。强化行政执法队伍专业能力建设，着力打造一支覆盖全区的专业化、规范化医保执法队伍。推进医保领域信息化建设，利用信息化手段规范执法程序，强化执法监督审核，提高执法质量，努力为全市人民提供更多高效、优质的医疗保障服务，为推动我区医保事业高质量发展提供有力的法治保障。

　　（三）提升宣传质效

　　全面落实普法责任制，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，动员各方力量广泛开展线上线下普法活动，营造良好的法治氛围，提高医保法治宣传教育的针对性和实效性。

　　湛江市霞山区医疗保障局

　　                            2024年12月2日