霞山区医保局查处湛江东大肛肠医院违法违规使用医保基金案

　　根据上级关于典型案例报送的要求，现将我区查处湛江东大肛肠医院违法违规使用医保基金案例的情况汇报如下：

　　一、基本案情

　　根据2025年度湛江市医疗保障基金交叉检查反馈的问题线索，湛江东大肛肠医院涉嫌存在违法违规使用医保基金的行为。霞山区医疗保障局于2025年7月31日对该问题线索进行了行政立案。

　　经现场核实，该医疗机构存在一般违法违规问题，包括过度检查、过度治疗、重复收费、串换项目等，共涉及违规医保报销金额6745.96元。

　　1.过度检查- 粪便常规（编码250103001）         

　　检查发现，粪便常规打包套餐同时收取隐血试验用。共涉及56人次，涉及费用65.52 元，违规使用医保基金56.56元。                                                                            

　　2.过度治疗—低流量给氧（编码：120300001-1)                                                                     

　　检查发现，该院对无有相关指征患者进行开展低流量给氧治疗。共涉及27人次，涉及费用86.30 元，违规使用医保基金73.36元。                                                                                    

　　3.重复收费— 肛周常见疾病手术治疗（编码3310040200）肛周常见疾病手术治疗加收(套扎法)（编码331004020-2）                                                                   

　　检查发现，单独进行切除血栓性外痔术不得同时收取“血栓性外痔切除术 ”和“肛周常见疾病手术 ”费用，“肛周常见疾病手术治疗 ”指痔、肛裂、息肉、疣、肥大肛乳头、痣等切除或套扎及肛周肿物切除术不含复杂肛瘘、高位肛瘘，不能与“血栓性外痔切除术 ”同时收费（其中2023年至2024年涉及3人次，医保基金775.8，2025年5月21日至现在涉及34人次，医保基金5508元）。共涉及37人次，涉及费用6390.00 元，违规使用医保基金5567.76 元。                                                                                     

　　4.串换项目—丙型肝炎RNA测定-定量（编码250403013-2）                                                                     

　　检查发现，说明书中明确了采用的是丙型肝炎病毒抗体诊断试剂盒（酶联免疫法），且明确了该试剂 为定性试剂，不能作为定量试 剂使用，但收取的是定量的费用，造成医保基金损失。差价：定量135元-定性67.5元=67.5元。 共涉及18人次，涉及费用1215.00元，违规使用医保基金1048.28元。         

　　二、处理情况

　　1.约谈主要负责人；

　　2.对其进行行政立案；

　　3.对其重复收费的责任医生张怡高、郑玉林、 刘世尧均为主要责任者，予以记6分。