霞山区城市尚居花园“3•6”触电事故调查报告

      3月6日15时40分，霞山区城市尚居花园在建工地进行地下室消防工程施工作业时发生触电事故，造成一人死亡,直接经济损失119.6万元。
事故发生后，霞山区委书记龙小艾、区长陈恩才分别对事故的调查处理、善后、维稳等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工安全大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由李建盛（原区安全监管局局长）任组长、区纪委监委派驻区住建局纪检组副组长邓巨标任副组长，区应急管理局（原区安全监管局）、区住建局、区总工会、区人社局、霞山公安分局等部门有关人员为组员的霞山区城市尚居花园 “3•6”触电事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防 范和隐患整改措施的建议。
      一、事故有关情况
（一）霞山区城市尚居花园项目工程基本情况
霞山区城市尚居花园1号楼、2号楼及地下室一区项目工程位于霞山区东新路88号，建筑面积59841.18平方米，结构层数为地上23≈27层/底下2层，结构类型为框剪型，工程总造价13736.5873万元，承建类别为商品房。工程立项批准文件号为2017-440803-70-03-012993，规划批准文号为建字第4408012017G0063、建字第4408012017G0064、建字第4408012017G0066，建设工程消防设计审核意见书文号为湛公消审字〔2018〕第0099号。霞山区城市尚居花园项目建设方为湛江市尚居置业有限公司，总承包方为广东万建建筑工程有限公司，监理方为广东正茂工程管理有限公司，消防工程分包方为安徽省安源消防工程有限公司湛江分公司。
（二）事故有关单位基本情况
1.湛江市尚居置业有限公司基本情况
湛江市尚居置业有限公司（以下简称上居置业）为霞山区城市尚居花园项目建设方，于2013年6月18日成立，2014年10月21日经湛江市住建局批准可从事房地产开发经营业务，批准证书号为粤（湛）房开证字第1550663号-2/1，2018年7月12日在市工商局变更注册，注册号为91440803MA4ULBMPOE,注册地为湛江市霞山区海新装饰材料市场海新家装中心四楼9-10室，法定代表人林玉祥，经营范围为房地产开发经营，物业管理及租赁。
2. 广东万建建筑工程有限公司基本情况
广东万建建筑工程有限公司（以下简称广东万建）为霞山区城市尚居花园项目总承包方，于1983年5月14日成立，2016年1月6日在市工商局变更注册，注册号为91440803617801692J,注册地址为湛江市霞山岭南路1号3楼，法定代表人陈维年，经营范围为房屋建筑工程施工总承包等，2016年6月13日取得国家住建部《建筑工程施工总承包壹级》建筑业企业资质证书，证书号为00020865。
3. 广东正茂工程管理有限公司基本情况
广东正茂工程管理有限公司（以下简称广东正茂公司）为霞山区城市尚居花园项目监理方，于1997年11月17日成立，2017年7月20日在茂名市茂南区工商局变更注册，注册号为9144090071482604X5,注册地址为茂名市站前五路111号1801-1804房，法定代表人黄俊华，经营范围为工程建设监理等，2014年10月11日取得国家住建部《房屋建筑工程监理甲级》资质证书，证书号为0116788。
4. 安徽省安源消防工程有限公司湛江分公司基本情况及安全管理情况
安徽省安源消防工程有限公司湛江分公司（以下简称湛江安源消防公司）为霞山区城市尚居花园项目消防工程分包方，于2018年6月15日在湛江市工商局注册，注册号为91440800MA51UTJBOB,注册地址为湛江开发区乐怡路平乐斜坡村65号303房，法定代表人林金锋，经营范围为按隶属公司的经营范围承接业务。湛江安源消防公司母公司为安徽省安源消防工程有限公司，成立于2005年4月5日，2018年2月3日在安徽省合肥市工商局变更注册，注册号为913401007728****9（1-8），注册地址为安徽省合肥市铜陵北路铁路生活小区5栋406室，法定代表人为方慧斌，经营范围为消防系统工程安装等，2018年12月11日取得安徽省住建厅《消防设施工程专业承包壹级》建筑业企业资质证书，证书号为D234027029。通过事故调查组现场核实及查阅相关台账资料，湛江安源消防公司资质、证照（特种作业证）齐全，建立了比较完善的安全管理制度，设置了安全生产管理部门（工程部），配备了专职安全生产管理人员，按要求组织了安全教育培训，落实了有关上岗前安全培训及班前安全交底制度，现场作业人员遵守了有关操作规程。
（三）工程合同承包情况
湛江市尚居置业有限公司、广东万建建筑工程有限公司于2016年10月8日签订了霞山区城市尚居花园1号楼、2号楼及地下室一区项目工程合同；湛江市尚居置业有限公司、广东正茂工程管理有限公司于2016年12月28日签订了霞山区城市尚居花园1号楼、2号楼及地下室一区项目建设工程监理合同；广东万建建筑工程有限公司、安徽省安源消防工程有限公司湛江分公司于2018年8月10日签订霞山区城市尚居花园消防工程分项施工合同。
（四）监管部门安全监督情况
湛江市建设工程安全监督管理站（以下简称安监站），为湛江市住建局下属科级站办，受市住建局委托对报监报建的工程项目实施安全监督管理，编制17人（实有15人），设站长一名，副站长两名，下设办公室、设备室及安全监督一、二、三室，安监一室主要负责霞山片区报建在建工程项目安全监督工作。城市尚居花园项目开工建设以来，安监站履行安全监督管理职责，督促企业落实安全生产企业主体责任，严格执行建筑施工安全管理各项规定及技术规范，指导企业深入开展建筑施工安全专项整治，强力推进安全隐患排查治理，并要求企业加快安全标准化建设，确保生产经营的条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求。2018年以来，安监站共现场检查、复查城市尚居花园在建工地17次（其中站领导带队检查11次，安监三室检查6次），发现问题58项，作现场检查记录9份，发出限期整改通知书8份，跟踪、督促企业落实安全隐患整改，做到隐患闭环管理，均已完成整改。
      二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
（一） 事故发生经过
3月6日15时，安徽省安源消防工程有限公司湛江分公司班组长谢德胜带领工人刘竣辉（男，22岁，湛江市坡头区南三镇新沟村人，身份证号：4408041996092****7，机械安装工）、陈华勇（电工）到达城市尚居花园2号楼地下负一层工作平台，班前安全交底后开始安装消防管道吊架作业。15时30分，刘竣辉先用冲击钻在地下负一层楼板（靠近横梁）钻了4个膨胀螺栓孔，并用铁锤将4个膨胀螺栓敲入孔内，然后右手手握扳手逐个拧紧螺母。由于受力原因，便于固定身体，刘竣辉左手手抓消防金属管道。15时40分，刘竣辉拧到第4个螺母，陈华勇发现刘竣辉身体僵硬、保持同一站姿约一分钟后，陈华勇意识到刘竣辉可能触电了，马上用力拉刘竣辉背后的衣服，将其平放在工作平台上。陈华勇当时见刘竣辉身体抽搐，并听到其微弱的说了句“有电”。陈华勇立即给刘竣辉做人工呼吸（陈华勇工种电工，经过有关紧急抢救培训），15时45分，陈华勇见一个施工员经过现场，立即叫其报“120”和“110”，并同时报工地领导，陈华勇继续做人工呼吸抢救。
（二） 事故应急处置情况
湛江市第二中医院“120”急救中心于15时48分接到出勤指令，15时58分到达事故现场将刘竣辉从工作平台转移到地面进行抢救，抢救1小时后，于16时58分宣告刘竣辉抢救无效临床死亡。区应急管理局（原区安全监管局）、区应急办、新兴街道办、霞山公安分局新村派出所及刑事侦查大队等部门接到事故报告（通报）后，有关负责人也先后赶到事故现场，开展现场应急救援等工作。公安刑侦部门人员于18时40分对刘竣辉进行了尸表检查。21时30分，殡仪馆车辆抵达现场，将刘竣辉尸体搬送去殡仪馆，现场处置结束。
（三）事故善后处理情况
湛江市尚居置业有限公司积极同死者家属协商赔偿事宜，双方于3月10日签订了《协议书》，协议付给刘竣辉家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计119.6万元，事故善后工作已全部完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，霞山区政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。
      三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡，无人受伤。死者刘竣辉，男，汉族，22岁，广东省湛江市坡头区南三镇人。
（二）事故直接经济损失情况
事故造成直接经济损失119.6万元。
      四、事故原因分析及性质
（一）事故原因分析
1.事故直接原因
刘竣辉用冲击钻钻孔时钻破了楼板预埋管里的供电线路火线，膨胀螺栓与预埋管里的供电线路火线接触，导致膨胀螺栓带电（经现场技术测量，第4个膨胀螺栓电压为218伏）。刘竣辉右手握扳手拧第4个膨胀螺栓，左手抓接地良好的消防管道系统，导致刘竣辉的双臂和身体在带电的膨胀螺栓与消防管系统之间就形成了电流回路（经过心脏部位），发生刘竣辉触电事故。
2.事故间接原因
（1）土建施工现场监督不到位。土建施工中，土建隐蔽工程经广东正茂工程管理有限公司监理验收后，广东万建建筑工程有限公司进行浇筑混凝土作业时，安全员现场监督不到位1，对预埋管受外力作用发生位置偏移，没有达到设计、技术规范要求的问题未现场纠正，造成预埋管位置偏移，给后继施工造成安全风险。
                 
1.《建筑电气预留预埋施工技术规范》第一章第一节第三条“在浇筑混凝土时要派专人看护,以防发生偏位或造成破坏。”
（2）安全风险评估及等级管控措施不到位。广东万建建筑工程有限公司未按要求落实己建立的安全风险评估和等级管控制度，未及时对危险性较大分布分项工程中存在的安全风险进行评估和有效管控，预埋管偏移的安全隐患未得到消除；未在预埋管附近位置设置明显安全警示标志2，也未将此安全风险告知消防工程分包方3。
（二）事故性质
事故调查组认定，霞山区城市尚居花园“3•6”触电事故是一起生产安全责任事故。
      五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）对广东万建建筑工程有限公司的行政处罚建议
广东万建建筑工程有限公司部分现场施工安全监督不到位，未按要求落实已建立的安全风险评估和等级管控制度，造成预埋管偏移的安全隐患未得到消除；未将此安全风险告知消防工程分包方；预埋管供电线路接线开关箱漏电保护器失效的安全隐患未及时排查、整改，对事故发生负有一定的责任。建议由区应急管理局依法依规对该公司进行行政处罚。
              
2. 《安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”
3.《安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”
（二）对广东万建建筑工程有限公司有关人员的处理建议
广东万建建筑工程有限公司安全员对地下室浇筑混凝土作业现场安全监督不到位，对预埋管受外力作用发生位置偏移的问题未现场纠正，造成预埋管位置偏移。建议广东万建建筑工程有限公司依公司有关规定对安全员进行处理。
      六、整改建议
（一）深入开展建筑施工安全专项大检查，严厉打击无证上岗、违章操作行为。相关部门及各街道要切实履行行业监管和属地监管职责，严厉打击各种无证上岗、违章操作等违法违规行为，督促建设、施工、监理等工程建设各方落实安全生产主体责任，整治各类风险评估管控、设施设备、安全教育培训、资质资格、安全生产条件等各环节存在的安全隐患和违规作业行为；以防范建筑施工生产安全事故为重点，检查施工部位和环节的安全生产情况，落实承包商管理制度情况，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
（二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推动企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，落实安全风险评估及等级管控、安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全；自觉按照国家规定取得相关规划审批和行业许可等相关手续，主动报告并自觉接受行业主管部门安全监管。
（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。霞山区城市尚居花园建设工程项目各企业方要在停工期间，制定整改工作方案，全面排查、整治安全隐患，重点对隐蔽工程各类预埋管线进行全面排查，对潜在的安全风险进行评估和等级管控，对存在安全风险的预埋管线要坚决废除弃用，并做好警示标志。经市住建局质安科现场复查验收后方可复工。

霞山区城市尚居花园“3•6”触电
事故调查组（代章）
2019年3月29日