湛江市雄乾房地产有限公司“8·29”高处坠落死亡事故调查报告

　　2018年8月29日8时10分，湛江市雄乾房地产有限公司对霞山区友谊路24号仓库进行维修加固作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡,直接经济损失101万元。

　　事故发生后，霞山区委书记龙小艾、区长陈恩才分别对事故的调查处理、善后、维稳等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，并依法依规开展事故调查工作，严肃追责。8月29日下午，霞山区陈恩才区长主持召开事故通报会，通报湛江市雄乾房地产有限公司“8•29”高处坠落死亡事故情况，剖析事故原因，并要求各街道、各部门和各建筑企业认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工、高空作业等领域安全检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由区安全监管局局长李建盛任组长、区纪委监委派驻区政府办纪检组长黄彪任副组长，区安全监管局、区建设局、区总工会、区人社局、霞山城管执法分局、霞山公安分局、霞山区友谊派出所等部门有关人员参加的湛江市雄乾房地产有限公司“8•29”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请3名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。
      一、事故有关情况
      （一）事故有关单位基本情况
      1.湛江市雄乾房地产有限公司基本情况
      湛江市雄乾房地产有限公司（以下简称雄乾房地产公司）于2007年1月5日在湛江市工商局登记注册成立，注册号为4408002100552，注册资本为100万元，公司法定代表人全汉雄（身份证号：44080 3197 7042 029 19），注册地为湛江市赤坎区沙湾村80号第二层，公司主要从事房地产开发经营；于2014年11月7日在湛江市工商局变更登记注册，注册号为440800000099663，注册资本为100万元，全汉雄为公司法定代表人兼总经理，注册地为湛江市赤坎区百姓路18号之6二层，公司主要从事房地产开发经营；于2016年7月11日再次变更注册经营范围为房地产开发、租赁、设备销售等，注册号91440800797710834C，注册地不变，注册资本100万元，由全观保、劳亚娣、全汉君、全汉雄按每人25%的比例出资，公司法定代表人全汉雄，同时任公司执行董事及总经理。雄乾房地产公司现有员工8人。
      2. 陈水来施工队基本情况
陈水来，坡头区南三镇田头村人。陈水来施工队为临时性施工队，未取得建筑施工、劳务及相关注册、许可证照手续。8月18日，陈水来与钟华钦达成口头协议，承包到霞山区友谊路24号仓库外墙批荡的工程。陈水来口头雇佣林亚裕、冼惠莲、黄杨保、梁飞、黄亚霞、黄亚牛、陈观妹、陈土培等8人组成临时施工队，施工队共9人。8月19日施工队开始进场进行外墙批荡作业。
      （二）霞山区友谊路24号仓库基本情况
事故发生地为霞山区友谊路24号仓库，原为霞山区粮食局仓库，仓库为砖瓦一层平房结构，约730平方米。该仓库由雄乾房地产公司2007年参与政府拍卖，以472万的竞价拍下产权，该仓库砖木结构，年久失修，属于危房。雄乾房地产公司于2016年9月开始对仓库进行维修加固，截止事故发生前，已建至二层封顶（含夹层），已砌筑内、外墙，基底面积约760平方米。建筑总高度为9.8米。
      （三）有关规划、建筑施工许可情况
市规划和自然资源局于2016年8月16日对雄乾房地产有限公司核发《市规划和自然资源局关于霞山区友谊路24号房屋维修加固的批复》（湛城规〔2016〕217号，以下简称批复），该批复有限期为一年，并严禁擅自重建、改建、扩建。该维修加固工程项目只办理了规划许可，未办理建筑施工许可手续。
      （四）有关部门、单位监管及处理情况
2016年11月9日，霞山执法分局、友谊街道现场检查发现雄乾房地产公司对仓库拆除平房屋顶并在旧墙体内动工建房，现场下达《责令停止施工通知书》，要求完善有关规划、建设申报手续；2017年1月11日，霞山执法分局执法人员检查发现该建设项目已违法建设至第二层装模，于当天向该工地负责人送达了《责令停止施工通知书》，责令停工并接受询问和调查；2017年1月16日，霞山规划分局巡查发现雄乾房地产公司未按批复要求对仓库进行维修加固，擅自改建，立即发出了《湛江市规划分局霞山分局关于依法查处违法建设的函》（湛城规（霞山）〔2017〕34号）函告霞山执法分局；霞山执法分局于2017年1月17日分别向霞山供电局发出了《关于依法对友谊路24号的建设工程采取停电措施的函》，向区建设局发出了《关于协调混凝土搅拌公司依法停止对友谊路24号的建设工程供应预拌混凝土的函》；2017年1月18日，区建设局向市各混凝土供应企业发出了《关于停止对违法建设供应商品混凝土的函》（湛霞建〔2017〕13号）；2017年1月19日，区建设局执法人员现场检查发现违法建设，立即下达了《责令建筑工程停止施工通知书》，并接受询问和调查。截止事故发生前，霞山执法分局、区建设局、友谊街道办等单位多次组织联合检查，均未发现有复工现象。
      （五）工程合同承包情况
2018年5月底开始，雄乾房地产公司采取白天停建、晚上施工的方式进行偷建、抢建。偷建、抢建期间，雄乾房地产公司将违法建设工程层层转包（口头协议）的形式，通过庞华周、薛康林、钟华钦等三人，四次转包给陈水来，陈水来再叫来林亚裕、冼惠莲、黄杨保、梁飞、黄亚霞、黄亚牛、陈观妹、陈土培等人进行外墙批荡作业。
二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
      （一）事故发生经过
2018年8月29日7时许，陈水来带领林亚裕、冼惠莲、黄杨保、梁飞、黄亚霞、黄亚牛、陈观妹、陈土培等人进行外墙批荡作业，其中冼惠莲（死者）负责拌混凝土、递灰桶等工序。作业当天，由于脚手架上未铺满脚手板，冼惠莲不顾陈水来的阻拦登上脚手架三层作业面（约8米高）移动脚手板，方便其他工人批荡。至8时10分，冼惠莲左手移动摆放脚手板，右手抓握附近的外脚手立杆（竹制），由于立杆陈旧，因不受力折断，导致冼惠莲身体失去平衡，从脚手架三层作业面上坠落至地面围墙边的硬地水沟里，头部着地。
      （二）事故应急处置情况
事故发生后，施工工地保安李世泉于8时12分拨打“120”急救电话报案。湛江市第四人民医院“120”急救中心于当天8时16分接到湛江市“120”指挥中心救援指令后立即安排医护人员赶赴现场。霞山区安全监管局、区应急办、区建设局、友谊街道办、霞山公安分局友谊派出所及刑事侦查大队等部门接到事故报告（通报）后，有关负责人也先后赶到事故现场，开展现场应急救援等工作。湛江市第四人民医院“120”急救中心医护人员于8时24分抵达事故现场，立即组织对冼惠莲开展救治，随后宣告冼惠莲抢救无效死亡，公安刑侦部门人员随后也现场对冼惠莲进行了尸检。9时40分，殡仪馆车辆抵达现场，将冼惠莲尸体搬送去殡仪馆，现场处置结束。
      （三）事故善后处理情况
雄乾房地产公司和死者家属双方于8月29日晚签订了《人民调解协议书》和《谅解书》，协议付给冼惠莲家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计101万元，事故善后工作已全部完毕。
       （四）事故应急处置评估
事故发生后，霞山区政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。
       三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
      （一）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡，无人受伤。死者冼惠莲，女，汉族，62岁，广东省湛江市坡头区人。
      （二）事故直接经济损失情况
事故造成直接经济损失101万元。
      四、事故原因分析及性质
      （一）事故原因分析
      1.事故直接原因
冼惠莲未经架子工安全培训教育，不具有相应架子工特种作业资质和专业技能1，其违反高空作业操作规程，不戴安全帽、不系安全绳，在毫无安全防护措施的情况下登上三层脚手架移动脚手板2，因所握立杆陈旧受力折断，导致冼惠莲身体失去平衡，从脚手架三层作业面上坠落死亡。
                  
      1.《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第二十五条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业”。
      2.《建设工程安全生产管理条例》第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等”。
      2.事故间接原因
      （1）有关生产经营单位安全生产主体责任不落实。雄乾房地产公司未建立安全生产相关制度3；未设置安全生产管理机构
或配备专职安全管理人员4；未建立全员安全生产责任制5；对施工现场安全监管责任不落实，未组织对施工工地开展事故隐患排查治理6。陈水来施工队不具有建筑施工资质，违法组织施工7；未对从业人员开展安全生产培训教育8；未按规定开展事故隐患排查治理，使用不具备安全生产条件的脚手架进行作业9。
                  
      3.《广东省安全生产条例》第十条“生产经营单位应当具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，制定安全生产操作规程，并建立和实施下列安全生产制度（略）”。
      4.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”。《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款“施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员”。
      5.《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款“生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容”。
      6.《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。
      7.《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。
       8.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”。
      9.《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。
      （2）雄乾房地产公司违法建设。雄乾房地产公司只有维修加固的规划批复，未办理建筑施工许可手续10，也未按照规划批
复要求只进行维修加固，而是对仓库进行改建，且违法将维修加固工程层层转包给不具备建筑施工资质的个人11。在收到相关部门责令停止施工、补办相关手续期间，违法采取白天停工、晚上施工的偷建、抢建。
      （3）脚手架搭设不规范。依据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011），脚手架应采用扣件钢管搭建，三层建筑物最低标准也应采用钢管+竹排的组合搭设，并且搭设要符合双排脚手架、附墙杆牢固可靠、脚手板满铺、安全网张挂严密等要求。雄乾房地产公司所搭脚手架不符合相关技术规范、标准要求，违规采用竹木脚手架，未搭设标准的双排脚手架，附墙杆、扫地杆缺失较多不牢固，作业层上脚手板未满铺，空档位较多，也未挂安全网。
      （4）有关部门、单位跟踪落实不到位。霞山执法分局、区建设局、友谊街道办等单位多次组织联合检查，发现雄乾房地产公司违法建设，下达了责令停止施工通知，并责令雄乾房地产公司完善相关规划及建筑施工手续。但在雄乾房地产公司停止施工期间，未采取有效管控措施，对该公司偷建、抢建违法行为失察。
                  
      10.《中华人民共和国建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外”。
      11．《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。
      （二）事故性质
事故调查组认定，湛江市雄乾房地产有限公司“8•29”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。
      五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
      （一）免于责任追究人员
冼惠莲未经架子工安全培训教育，不具有相应架子工特种作业资质和专业技能，在未正确佩戴安全防护用品的情况下违规登高作业，因所握立杆陈旧受力折断，身体失去平衡后，从脚手架三层作业面上坠落死亡。冼惠莲对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于责任追究。
      （二）对相关生产经营单位、个人的处理建议
      1.雄乾房地产公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产相关制度，未设置安全生产管理机构或配备专职安全管理人员，未建立全员安全生产责任制，对施工现场安全监管责任不落实，未组织对施工工地开展事故隐患排查治理，擅自组织对未取得施工许可的建筑项目进行施工，且违法将建筑施工项目发包给不具备相应资质和安全生产条件的陈水来施工队，对事故发生负有责任。建议由霞山区安全监管局依法对该公司进行行政处罚。
      2.陈水来施工队（陈水来）未取得建筑施工相关资质，不具备安全生产条件，违法组织施工，未对从业人员开展安全生产培训教育，未按规定开展事故隐患排查治理，使用不具备安全生产条件的脚手架进行作业，对事故发生负有责任。建议由霞山区安全监管局依法对陈水来施工队（陈水来）进行行政处罚。
      （三）对相关部门、单位问责建议
霞山执法分局作为违法建设的行业监管部门，友谊街道办作为属地监管单位，在雄乾房地产公司停工期间，未采取有效管控措施，对该公司偷建、抢建违法行为失察，跟踪落实不到位，对事故发生负有一定的责任。建议全区通报批评，责成向区政府作出书面检查。
      六、整改建议
      （一）深入开展建筑施工专项检查，严厉打击违章操作行为。建筑行业主管、城管执法部门及各街道要切实履行行业监管和属地监管职责，严厉打击各种违法建设、违章操作等违法违规行为，深化在建重点项目和高空作业检查，督促建设、施工、监理等工程建设各方落实安全生产主体责任，整治各类高处施工平台、起重机械、架桥机、脚手架、模板支撑体系等各环节存在的安全隐患和违规作业行为；以防范建筑起重机械伤害、施工坍塌、高处坠落等生产安全事故为重点，检查施工部位和环节的安全生产情况，落实承包商管理制度情况；严厉查处工程项目违法建设、违法分包、转包和以包代管，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
      （二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推行企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，坚持安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全；自觉按照国家规定取得相关规划审批和行业许可等相关手续，主动报告并自觉接受行业主管部门安全监管。
      （三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。雄乾房地产公司事发现场仓库脚手架存在腐蚀严重多处断裂承受力严重不足安全隐患，随时可能有坍塌、高空坠物等事故风险。雄乾房地产公司要立即对仓库开展全面安全隐患排查，立即制定仓库安全隐患整改实施方案，聘请有关部门对仓库适修性和安全性进行评估，并确保现场监管、防护措施、应急预案切实到位，整改完成后报区建设局和安监局复查验收。