霞山区南柳村在建民房“7·29”触电事故调查报告

　　2021年07月29日，广东省湛江市霞山区南柳村一幢在建民房发生触电事故，造成一人死亡, 直接经济损失48万元。

　　事故发生后，霞山区委区政府主要领导分别对事故的善后、维稳及调查处理等工作作出批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工领域安全大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由区应急管理局局长任组长，霞山区纪委监委领导任副组长，区应急管理局、区总工会、区人社局等部门有关人员为组员的霞山区南柳村在建民房“7·29”触电事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故有关情况

　　（一）霞山区南柳村在建民房建设项目基本情况

　　南柳村在建民房是农村宅基地，土地面积160平方米，房屋结构为框架结构，属于拆旧建新项目，总建筑面积约960平方米，宗地编号为114410，2020年11月30日，湛江市不动产调查规划测绘院对此处土地进行了测绘。建设项目于2020年12月28日动工，计划建设3层，目前基本建设已完成，属批墙装修阶段。建设人是南柳村村民吴某、陈某（屋主），屋主在未完成报建手续时擅自进行拆旧建新，建房审批表已经村民小组、村委会审核，但未经街道办、自然资源部门审核，该建筑属违法建筑。该项目发包方为南柳村在建民房屋主吴某、陈某，承包方为王某临时施工队。该工程项目无规划、建设许可证号，未签订施工合同。事故发生后，建设街道办于7月29日当天对工地事故现场进行检查，发出责令改正违法行为通知书。8月5日下午，建设街道办联合供电部门对工地事故现场进行现场封锁及停电拆表处理。

　　（二）事故有关单位基本情况

　　1. 南柳村在建民房屋主吴某、陈某基本情况

　　吴某，男，汉族，自由职业，是南柳村在建民房屋主。

　　陈某，女，汉族，是南柳村四巷111号在建民房屋主。

　　2.王某（临时施工队负责人）基本情况

　　王某，男，汉族，是临时施工队工头，主要接揽私人住宅楼的建造工程，不属于公司名下的施工队，无建筑施工资质。  

　　（三）工程承包情况

　　吴某、陈某与王某未签订合同，仅口头约定施工报酬250元/平方，包工不包料，机械、工具、工人由王某提供，目前屋主已向王某支付12万元。

　　二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

　　（一） 事故发生经过

　　7月28日，南柳村涉事在建民房工人发现砂浆搅拌机因跳闸无法正常工作，经王某、陈某一起检查搅拌机，王某建议吴某修改供电线路，绕过漏电保护开关直接接通电源。7月29日上午，屋主吴某按照建议修改电路后，搅拌机开始运作。29日07时许，工人黄某发现洪某摸着搅拌机的电闸开关无法移动，工人陈某、赵某、黄某一起将电线从电源处扯断，对洪某进行初步的抢救，并拨打120电话求救。

　　（二） 事故应急处置情况

　　07:58市市第二中医院急救中心到达现场，抢救30分钟后转送广东医科大学附属医院急诊内科，08:42时广东医科大学附属医院急诊内科接诊，初步诊断为电击伤、呼吸心脏骤停，11:09时宣告临床死亡。

　　事故发生后，湛江市公安局霞山分局、区应急管理局、区建设街道办事处等单位收到信息后迅速派员赶往现场，了解事故的情况，按有关程序上报事故情况。霞山区委、区政府高度重视事故的调查处理工作，迅速成立事故调查组，要求各部门严格落实职责，科学研判事故发生的原因，做好事故调查及善后工作。

　　经评估，此次事故应急处置指挥有序、分工明确、及时高效，不存在因为应急救援措施不力导致人员伤亡或经济损失扩大的情况。

　　（三）事故善后处理情况

　　在建设街道办和公安海头派出所的组织下，屋主陈某、临时施工队工头王某积极同死者家属协商赔偿事宜，双方于8月17日签订了《人民调解协议书》，协议付给洪某家属48万元，事故善后工作已全部完成。

　　三、事故人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死者洪某，男，汉族，湛江雷州市人。

　　（二）事故直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失48万元。

　　四、事故直接原因分析及性质

　　（一）事故直接原因分析

　　事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：南柳村涉事在建民房工地项目，在使用砂浆搅拌机（用电设备）用电时绕开电箱中的漏电保护开关进行接电，违反《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46），同时，砂浆搅拌机金属外壳也没有与配电系统的保护零线（PEN）连接，用电设备缺失接零接地保护，在施工中违规用电，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）事故性质

　　事故调查组认定，霞山区南柳村在建民房“7·29”触电事故是一起一般生产安全事故。

　　（三）事故主要教训

　　1.农村建筑报建审批流于形式，村民安全生产意识薄弱。屋主吴某、陈某未完成相关报建手续的办理工作，即擅自进行拆旧建新，违法建设。没有对施工现场安全问题进行检查，没有督促施工队做好安全防范工作。

　　2.临时施工队安全生产责任不落实，轻安全重经营。临时施工队负责人王某未取得建筑施工相关资质，未对临时施工队的工作人员进行安全教育培训及安全交底。该临时施工队从业人员不具备安全知识，不熟悉安全操作规程。

　　3.临时施工队与屋主用电安全知识缺乏，违规接驳电源。临时施工队负责人王某针对水泥搅拌机无法正常运作的情况，指导屋主吴某违规修改供电线路，绕过漏电保护开关直接接通电源，没有做好安全用电有关工作。

　　五、事故发生单位及企业主要问题

　　（一）屋主吴某、陈某在未完成相关报建手续的情况下，擅自进行拆旧建新，违法建设。王某临时施工队为非法施工队，不具备建筑施工资质^①，违规承建私人楼房建设装修工程，是导致事故发生的间接原因。

　　（二）临时施工队负责人王某未对从业人员进行安全教育培训及安全交底。从业人员不具备安全知识^②，不熟悉安全操

　　作规程，是导致事故发生的间接原因。

　　（三）临时施工队负责人王某针对水泥搅拌机无法正常运作的情况，指导屋主吴某违规^③修改供电线路，绕过漏电保护开关直接接通电源，没有做好安全用电有关工作。

　　六、有关部门和主要问题

　　南柳村村委会未严格落实属地监管及日常巡查工作，没有发现事发建筑的违建行为及其他违法施工建设行为，未向上级报告。

　　①《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。《村庄和集镇规划建设管理条例》（国务院令第116号）第二十三条第二款：在村庄、集镇规划区内从事建筑施工的个体工匠，除承担房屋修缮外，须按有关规定办理施工资质审批手续。

　　②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”

　　③《中华人民共和国安全生产法》第三十条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”

　　七、对事故有关责任单位、责任人处理建议

　　为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

　　（一）王某临时施工队

　　建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对王某临时施工队给予行政处罚。

　　（二）有关公职人员

　　南柳村村委会未严格落实属地监管及日常巡查工作，没有发现事发建筑的违建行为及其他违法施工建设行为，未向上级报告。建议建设街道办责令涉事责任人向街道办作出书面检讨，将有关情况在全街道范围内进行通报，同时将落实情况书面向区安委办报告。

　　八、防范和整改措施

　　为了有效地防范和坚决遏制重特大事故发生,深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，现针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施:

　　（一）加大对农村建房建筑施工专项检查，严厉打击违章操作行为。区住建、农业、城综、自然资源等部门及各街道办要切实履行安全生产行业监管和属地监管职责，严厉打击各种违法建设、违章操作等违法违规行为，特别要加强农村私人建房施工现场的安全监管，严格按照法律规定，进一步规范农村私人建房的安全管理，主管部门要督促各街道开展好对农村私人建房的安全管理各项工作。各街道办要严格按照“属地管理”原则，组织开展对农村私人建房施工现场，施工人员的安全管理，深化对农村私人建房的规范管理，督促建设方、承建方落实安全生产责任，整治高处作业、脚手架等重点部位存在的安全隐患和违规作业行为，以防范建筑施工坍塌、高处坠落、触电等生产安全事故为重点。严厉查处工程项目违法建设，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。

　　（二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推动企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，落实安全风险评估及等级管控、安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4 号）和《霞山区落实企业安全生产主体责任整治工作方案》（湛霞安〔2020〕6号）的规定，由区住建局对临时施工队负责人王某进行约谈，并予以通报，立即督促其接受安全生产再培训再教育，约谈、通报及再培训再教育记录汇总后报区安委办备案。

　　（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。南柳村在建民房建设项目要在停工期间，全面排查、整治安全隐患，自查自纠，对潜在的安全风险进行评估和管控，制定管控措施并做好警示标志。经有关职能部门现场复查验收后方可复工。

　　（四）完善明确区农房建设报建流程及制度，从根源上强化监管力度。区自然资源局、农业农村局要进一步提高政治站位，结合实际，尽早完善明确区农房建设报建流程及制度，确定区农房建设报建审批主管部门，解决村民报建难的问题。区住建局要结合《霞山区关于落实进一步加强农房建设安全管理工作的紧急通知》等文件要求，联合各街道、各有关部门积极开展好农房建设安全生产工作，坚决防范遏制生产安全事故的发生。