霞山区石头村私人建房“6·28”高处坠落事故调查报告

       2021年6月28日18时10分左右，辖区友谊街道石头村105号私人建房现场作业的一名女工从3层屋面屋檐边沿坠落，造成一人死亡, 直接经济损失38万元。

       事故发生后，区委区政府主要领导分别对事故的善后、维稳及调查处理等工作作出批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工领域安全大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。

       依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区总工会、区人社局等部门有关人员为组员的霞山区石头村私人建房“6·28”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

       一、事故有关情况

       （一）石头村私人建房建设项目基本情况

       石头村涉事私人建房属于拆旧建新项目，工程项目从2020年7月左右开始启动，旧屋是一层瓦房，改建后的新屋共三层，第一层约140平方米，第二、三层分别约110平方米，总建筑面积约360平方米。该项目发包方为石头村私人建房屋主林某，承包方为林某兴临时施工队，该工程项目无规划、报建证号，未签订施工合同。

       （二）工程承包情况

       林某与林某兴未签订合同，仅口头约定施工报酬300元/平方，包工不包料。工程完成后酬劳总价约12万元，双方约定在建成后一次性支付给林某兴，暂未支付。前期工人工资及相关花费金额由林某屋主垫付，经林某兴工头向工人发放。

       二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

       （一）事故发生经过

       2021年6月28日18时10分左右，彭某凤在施工过程中发现屋面吊机位置需要调整，自发前往屋顶调整屋面吊机的悬挑吊臂系绳。来到屋顶后，彭某凤未在屋面屋檐边沿设置临空一侧的防护栏杆，也未采取任何个人安全防护措施，对屋面吊机的悬挑吊臂系绳进行调整，在作业过程中因身体失去平衡不慎从屋顶跌落，坠落至该私人建房的东侧楼外地面。

       （二）事故应急处置情况

       事故发生后，周围工人立即拨打了110和120电话呼救，湛江市第四人民医院救护车抵达现场后经抢救宣告临床死亡，20：32时，家属再次拨打120电话呼救，21：04时广东省农垦中心医院急救中心到达现场，21:30时确认抢救无效死亡。

      事故发生后，湛江市公安局霞山分局、区应急管理局、区友谊街道办事处等单位收到信息后迅速派员赶往现场，了解事故的情况，按有关程序上报事故情况。霞山区委、区政府高度重视事故的调查处理工作，迅速成立事故调查组，要求各部门严格落实职责，科学研判事故发生的原因，做好事故调查及善后工作。

       经评估，此次事故应急处置指挥有序、分工明确、及时高效，不存在因为应急救援措施不力导致人员伤亡或经济损失扩大的情况。

       （三）事故善后处理情况

       在友谊街道办和公安友谊派出所的组织下，屋主林某、临时施工队工头林某兴积极同死者家属协商赔偿事宜，双方于7月23日签订了《人民调解协议书》，协议付给彭某凤家属38万元，事故善后工作已全部结束。

       三、事故人员伤亡及直接经济损失情况

       （一）事故人员伤亡情况

       事故造成1人死亡，死者彭某凤，女，汉族，47岁，湛江市麻章区人。

       （二）事故直接经济损失情况

       事故造成直接经济损失38万元。

       四、事故原因分析及性质

       （一）事故直接原因分析

       事故调查组通过深入调查和综合分析后认定，事故直接原因是：彭某凤违章操作，在屋面作业过程中未在屋面屋檐边沿临空一侧设置防护栏杆，未在专人监护下高处作业，也未佩戴安全帽、安全带及安全绳等个人安全防护用具，不慎从高处坠落。

       （二）事故间接原因分析

       1.屋主林某在未办理相关报建手续的情况下，擅自进行拆旧建新，违法建设。林某兴临时施工队为非法施工队，不具备建筑施工资质^①，违规承建私人楼房建设工程，是导致事故发生的间接原因。

       2.临时施工队负责人林某兴未建立安全生产责任制及安全生产操作规程^②，未对从业人员进行安全教育培训及安全交底，未在屋面屋檐边沿临空一侧设置防护栏杆，未安排专人监护高处作业。从业人员不具备安全知识^③，不熟悉安全操作规程，是导致事故发生的间接原因。

①《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。《村庄和集镇规划建设管理条例》（国务院令第116号）第二十三条第二款：在村庄、集镇规划区内从事建筑施工的个体工匠，除承担房屋修缮外，须按有关规定办理施工资质审批手续。

②《中华人民共和国安全生产法》第十八条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”。

       （三）事故性质

       事故调查组认定，霞山区石头村私人建房“6·28”高处坠落事故是一起一般生产安全事故。

       五、对事故有关责任单位、责任人处理建议

       为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

       （一）免于责任追究人员

       彭某凤个人安全基本知识匮乏，自我安全防范意识淡薄，在屋面作业过程中未在屋面临空一侧设置防护栏杆，未在专人监护下作业，在作业过程中未佩戴安全绳、安全帽等安全护具的情况下，不慎从高处坠落，导致高处坠落事故发生，其本人对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

       （二）林某兴临时施工队

       建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对林某兴临时施工队给予行政处罚。

       （三）霞山区友谊街道办事处石头村村委会

       石头村村委会未严格落实属地监管及日常巡查工作，没有发现事发建筑的违建行为及其他违法施工建设行为，未向上级报告。建议友谊街道办责令涉事责任人向街道办作出书面检讨，将有关情况在全街道范围内进行通报，同时将落实情况书面向区安委办报告。

       六、防范和整改措施

       为了有效地防范和坚决遏制重特大事故发生,深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，现针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施:

       （一）加大对农村建房建筑施工专项检查，严厉打击违章操作行为。建设施工、城管执法、农业农村部门及各街道要切实履行安全生产行业监管和属地监管职责，严厉打击各种违法建设、违章操作等违法违规行为，特别要加强农村私人建房施工现场的安全监管，严格按照法律规定，进一步规范农村私人建房的安全管理，主管部门要督促各街道开展好对农村私人建房的安全管理各项工作。各街道办要严格按照“属地管理”原则，组织开展对农村私人建房施工现场，施工人员的安全管理，深化对农村私人建房的规范管理，督促建设方、承建方落实安全生产责任，整治深基坑施工、高处作业、起重机械、脚手架、高大支模等重点部位存在的安全隐患和违规作业行为，以防范建筑起重机械伤害、施工坍塌、高处坠落等生产安全事故为重点。严厉查处工程项目违法建设，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。

       （二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推动企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，落实安全风险评估及等级管控、安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4 号）和《霞山区落实企业安全生产主体责任整治工作方案》（湛霞安〔2020〕6号）的规定，由区住建局对临时施工队负责人林某兴进行约谈，并予以通报，立即督促其接受安全生产再培训再教育，约谈、通报及再培训再教育记录汇总后报区安委办备案。

       （三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。石头村林某私人建房项目各方要在停工期间，全面排查、整治安全隐患，自查自纠，对潜在的安全风险进行评估和管控，制定管控措施并做好警示标志。经有关职能部门现场复查验收后方可复工，坚决防范遏制同类事故再次发生。