霞山区南山村在建私人住宅楼“4•21”高处坠落事故调查报告

       2020年4月21日10时，霞山区东新街道南山村四巷25号一在建私人住宅楼发生高处坠落事故，造成一人死亡, 直接经济损失45万元。

       事故发生后，霞山区委书记龙小艾、区长杨杰东分别对事故的善后、维稳及调查处理等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工领域安全大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。

       依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由区应急管理局局长吴康松任组长，区应急管理局、区总工会、区人社局、霞山公安分局等部门有关人员为组员的霞山区南山村在建私人住宅楼“4•21”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。霞山区纪委监委成立责任追究审查调查组，对有关街道办事处、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

       一、事故有关情况

      （一）南山村在建私人住宅楼建设项目基本情况

南山村在建私人住宅楼位于霞山区东新街道南山村四巷25号，属湛江市中心城区范围，使用地类为村庄用地，系八十年代生产队分田到户分给吴希玉（屋主）家庭使用。该建筑由老房子拆除后重建，2019年2月开始施工，总建筑面积约1000平方米，目前基本建设已完成，属装修阶段。建设人是南山村村民吴希玉（屋主），吴希玉在未取相关报建手续擅自进行拆旧建新，未办理报建手续，该建筑属违法建筑。该项目发包方为南山村在建私人住宅楼屋主吴希玉，承包方为郑利明临时施工队。该工程项目无规划、报建证号，未签订施工合同。东新街道办于2020年4月21日事故发生后，发出责令停工通知书，该工程项目停工至今。  

      （二）事故有关单位基本情况

       1.南山村在建私人住宅楼屋主吴希玉基本情况

       吴希玉，男，汉族，1964年9月24日生，户籍住址：湛江市霞山区南山村四巷25号之一，自由职业。系南山村四巷25号在建私人住宅楼屋主。

       2.郑利明（临时施工队负责人）基本情况

       郑利明，男，汉族，1958年11月2日生，户籍住址：茂名市茂港区小良镇那庄边江村一组13号。系临时施工队工头，主要接揽私人住宅楼的建造工程，不属于公司名下的施工队，无建筑施工资质。

       3.黄亚盛（二包工头）

       黄亚盛，男，汉族，1956年12月8日生，户籍住址：吴川市覃巴镇秦村154号。系临时施工队二包工头，林东梅（死者）通过黄亚盛招聘进入郑利明临时施工队做临时小工。

     （三）工程承包情况

       吴希玉与郑利明未签订合同，仅口头约定施工报酬335元/平方。郑利明于2020年4月12日将部分工程转包给黄亚盛，黄亚盛负责进行室内装修。郑利明与黄亚盛未签订合同，仅口头约定报酬。

       二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

     （一）事故发生经过

2020年4月21日上午，黄亚盛安排林东梅在6楼客厅进行贴瓷砖后的填缝作业，黄亚盛带领工人李康福、杜观金到7楼楼顶贴楼梯瓷片。林东梅未采取任何个人安全防护措施，站在简易作业平台上（该平台属临时构建的简易木结构长方形条台，长1.2米，宽0.5米，高1.3米，基本牢固），对窗框上方（未安装窗户，未设置窗户安全防护栏）瓷砖进行填缝作业。于10:00时在作业中因身体失去平衡不慎从窗框跌出（窗户离地面高度约为15米），坠落至该在建住宅楼院子地面。黄亚盛、吴美成（屋主吴希玉的儿子）分别于10:07时和10:50时报了“120”和“110”。

     （二）事故应急处置情况

10：18时市第二中医医院急救中心到达现场，抢救30分钟后宣告抢救无效死亡；霞山公安分局海头派出所于11:00时出警到达现场；刑警大队11：30时到达现场进行尸表检查及现场勘察。区应急局于11：35时接公安霞山分局通报后，11:42时区应急管理局局长吴康松、副局长万振东到达现场，进行现场秩序维护、稳定家属情绪及配合公安海头派出所、刑警大队做好现场技术勘察等善后处置工作。死者于11:40时送往殡仪馆，现场救援处置基本结束。霞山区应急管理局经现场初步调查核实，12：55时立即通过事故直报系统上报，应急处置工作结束。

     （三）事故善后处理情况

在东新街道办和公安海头派出所的组织下，屋主吴希玉、临时施工队工头郑利明、二包工头黄亚盛积极同死者家属协商赔偿事宜，双方于4月28日签订了《人民调解协议书》，协议付给林东梅家属45万元，事故善后工作已全部完毕。

     （四）事故应急处置评估

事故发生后，霞山区政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

       三、事故人员伤亡及直接经济损失情况

     （一）事故人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者林东梅，女，汉族，46岁，吴川市兰石镇山脚村人。

     （二）事故直接经济损失情况

事故造成直接经济损失45万元。

       四、事故直接原因分析及性质

     （一）事故直接原因分析

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：林东梅违章操作，在作业过程中未佩戴安全绳、安全帽等个人安全防护用具的情况下，不慎从高处坠落。

     （二）事故性质

事故调查组认定，霞山区南山村在建私人住宅楼“4·21”高处坠落事故是一起一般生产安全事故。

     （三）事故主要教训

       1.农村建筑报建审批流于形式，村民安全生产意识薄弱。屋主吴希玉未办理相关报建手续，即擅自进行拆旧建新，违法建设。没有对施工现场安全问题进行检查，没有督促施工队做好安全防范工作。

       2.临时施工队安全生产责任不落实，轻安全重经营。临时施工队负责人郑利明未取得建筑施工相关资质，未对临时施工队的工作人员进行安全教育培训及安全交底。该临时施工队从业人员不具备安全知识，不熟悉安全操作规程。

       五、事故发生单位及企业主要问题

     （一）屋主吴希玉在未办理相关报建手续的情况下，擅自进行拆旧建新，违法建设。郑利明临时施工队为非法施工队，不具备建筑施工资质^①，违规承建私人楼房装修工程，是导致事故发生的间接原因。

     （二）临时施工队负责人郑利明未对从业人员进行安全教育培训及安全交底。从业人员不具备安全知识^②，不熟悉安全操

作规程。高处窗框在安装窗户前，未设置临时安全防护栏（网）等措施，确保安全，是导致事故发生的间接原因。

      六、有关部门和主要问题

     （一）东新街道办。街道办属于查处南山村“两违”（违法用地、违法建设）行为的责任主体，存在日常监管中巡查、检查不到位，未制定村民报建指引办法，对民房报建、违法建设查处工作部署、落实及开展不力^③，报建把关不严等问题。

     （二）南山村村委会。未严格落实属地监管及日常巡查工作，未制定民宅报建有关规章制度，村委会具体建设业务负责人吴二妹（党员，村委会委员）没有要求村民按正常程序报建，

       ①《建设工程安全生产管理条例》第二十条“施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程”。《村庄和集镇规划建设管理条例》（国务院令第116号）第二十三条第二款：在村庄、集镇规划区内从事建筑施工的个体工匠，除承担房屋修缮外，须按有关规定办理施工资质审批手续。

       ②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”。

       ③《霞山区查处违法用地违法建设工作方案》第二条“查处‘两违’工作实行统一领导、属地管理、街道为主、部门配合，各街道对辖区内查处“两违”工作负有主体责任。区直及市驻霞相关部门依职责配合查处“两违”工作。对不落实查处“两违”责任的单位及其工作人员进行责任追究”

对房屋建设过程中安全管理、安全措施及安全防护不到位、不落实情况没有及时发现、制止，未向上级报告^①。

     （三）区住建、自然资源、城综部门。存在对民宅建设安全监管不到位，未履行各自职责，日常巡查、检查、查处不到位等问题。

       七、对事故有关责任单位、责任人处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

     （一）免于责任追究人员

       林东梅个人安全基本知识匮乏，自我安全防范意识淡薄，在作业过程中未佩戴安全绳、安全帽等安全护具的情况下，不慎从高处坠落，导致高处坠落事故发生，其本人对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

     （二）郑利明临时施工队

       建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对郑利明临时施工队给予行政处罚。

     （三）有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的街道办事处、村委会及有关部门的公职人员履职方面存在问题的线索及相关材料，已移交

       ①《安全生产法》第七十二条“居民委员会、村民委员会发现其所在区域内的生产经营单位存在事故隐患或者安全生产违法行为时，应当向当地人民政府或者有关部门报告。”

霞山区纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由霞山区纪委监委提出。

       八、防范和整改措施

为了有效地防范和坚决遏制重特大事故发生,深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，现针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施:

     （一）加大对农村建房建筑施工专项检查，严厉打击违章操作行为。建筑行业、城管执法部门及各街道要切实履行安全生产行业监管和属地监管职责，严厉打击各种违法建设、违章操作等违法违规行为，特别要加强农村私人建房施工现场的安全监管，严格按照法律规定，进一步规范农村私人建房的安全

管理，主管部门要督促各街道开展好对农村私人建房的安全管理各项工作。各街道办要严格按照“属地管理”原则，组织开展对农村私人建房施工现场，施工人员的安全管理，深化对农村私人建房的规范管理，督促建设方、承建方落实安全生产责任，整治深基坑施工、高处作业、起重机械、脚手架、高大支模等重点部位存在的安全隐患和违规作业行为，以防范建筑起重机械伤害、施工坍塌、高处坠落等生产安全事故为重点。严厉查处工程项目违法建设，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。

     （二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推动企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，落实安全风险评估及等级管控、安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4 号）和《霞山区落实企业安全生产主体责任整治工作方案》（湛霞安〔2020〕6号）的规定，由区住建局对临时施工队负责人郑利明进行约谈，并予以通报，立即督促其接受安全生产再培训再教育，约谈、通报及再培训再教育记录汇总后报区安委办备案。

     （三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。南山村吴希玉在建私人住宅楼要在停工期间，全面排查、整治安全隐患，自查自纠，对潜在的安全风险进行评估和管控，制定管控措施并做好警示标志。经有关职能部门现场复查验收后方可复工。

     （四）压实监管责任，坚决打击查处“两违”行为。区住建局要牵头制定《霞山区民房报建实施办法》，加强我区民房建设审批管理，严把审批关。区住建、城综、自然资源等相关部门要按照《湛江市人民政府关于印发湛江市城市规划区内村民建房管理办法（试行）的通知》规定履行职责，加强对铁路以西民房建设的检查、执法及监察工作力度，严把民房报建手续关，坚决打击、查处“两违”行为，坚决防范遏制同类事故的发生。