广东海洋大学霞山校区宿舍“1·4”高处坠落事故调查报告

广东海洋大学霞山校区宿舍“1·4”高处坠落事故调查报告

2020年1月4日17时20分，广东海洋大学霞山校区西13号宿舍楼加装电梯搭设模板作业时，发生高处坠落事故，造成一人死亡,直接经济损失50万元。

事故发生后，霞山区委书记龙小艾、原区长陈恩才分别对事故的善后、维稳及调查处理等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工领域安全大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由原区应急管理局局长朱卫国任组长，区纪委监委派驻区住建局纪检组副组长邓巨标任副组长，区应急管理局、区住建局、区总工会、区自然资源局、区市场监管局、区人社局、霞山公安分局等部门有关人员为组员的广东海洋大学霞山校区宿舍“1·4”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。

一、事故有关情况

（一）广东海洋大学及工程项目基本情况

广东海洋大学是广东省人民政府和原国家海洋局共建的省属重点建设大学，具有“学士、硕士、博士”学位授权体系，是广东省大学重点学科建设高校，学校法定代表人为潘新祥。学校位于湛江市，校园总面积4892亩。现有的湖光校区（校本部）、霞山校区、海滨校区分别位于湖光岩公园东侧、霞山区解放东路40号、湛江高新技术产业开发区海滨大道中5号。学校现有教职工2061人，现有全日制本科生、研究生、留学生近3.3万人，独立学院2.1万人，成人高等教育学生1.1万人。

广东海洋大学霞山校区宿舍加装电梯工程项目位于霞山区解放东路40号广东海洋大学霞山校区西十三栋第二单元，总建筑面积181.97平方米，结构形式为框架结构。该项目发包方为广东海洋大学霞山校区西十三栋第二单元业主，承包方为临时施工队（陈土梅），监理方为湛江市鹏程工程监理有限公司。事故发生具体地点为广东海洋大学霞山校区西13号宿舍楼，位于校区东南，毗邻解放东路，靠近校区大门。该加建电梯建设工程规划许可证文号为霞山区规划局建字第440803201900216号，于2019年12月开始建设，1月5日区住建局发出停工整改通知单。

（二）事故有关单位基本情况

1.广东海洋大学霞山校区西十三栋二单元业主方基本情况

广东海洋大学霞山校区西十三栋第二单元共16户业主（以下简称海大业主），业主代表于2019年12月1日与陈土梅签订加建电梯工程合同书。业主代表共5位：伍彬、韩辉、李锐、龚涛、黄雄，二单元共16户业主全部签字同意加建电梯。

2.临时施工队（陈土梅）基本情况

临时施工队（陈土梅）（以下简称施工队）于2019年12月1日成立，同日与广东海洋大学霞山校区西十三栋第二单元业主代表签订加建电梯工程合同书，施工队共3名工人：李凤锦、庞水汉、庞伟辉。该施工队不属于其他公司名下施工队，没有建设施工资质。

3.湛江市鹏程工程监理有限公司基本情况

湛江市鹏程工程监理有限公司（以下简称鹏程监理），注册时间为1997年9月4日，注册地址为湛江市霞山区民享路31号，于2014年10月31日取得省住建厅核发的监理资质证书，业务范围为“房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级”，经营范围为“工程监理乙级，工程建设项目招标代理”，法定代表人为谢翔矢，林铭江于1998年10月入职该监理公司任监理。

（三）货用施工升降机基本情况

现场所用井架式物料提升机铭牌上名称为：货用施工升降机，此机仅限于垂直运输施工材料用，不允许载人。施工队于2019年12月21日完成提升机安装，提升机两边没有设置铁门、栏杆及防护网等防护措施。提升机有两套操作系统，一套是固定式控制机（须有取得特种作业证的专人控制操作），一套是手动升降遥控开关，未通过质监部门年度质量检测认证。

（四）工程合同承包情况

海大业主、施工队双方于2019年12月1日签订了加建电梯工程合同，合同工期为180个日历天。2019年12月鹏程监理公司监理林铭江私自与海大业主代表韩辉双方口头约定按图验收钢筋及监管涉及质量管控方面工作，酬金1万元。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

1. 事故发生经过

因加装电梯工程需要，2019年10月，李凤锦经海宁小区工头陈真如介绍，到施工队进行施工，庞水汉经李凤锦电话联系得知施工队信息，11月8号庞水汉同庞伟辉一起查看工地现场后决定参与施工。

2020年1月4日17时20分，陈土梅、庞水汉、庞伟辉三名施工人员在场作业，其中陈土梅在八楼进行楼面保养作业，庞水汉在八楼电梯井的脚手架上进行装模板作业，庞伟辉从八楼下一楼拿材料，然后手持升降梯遥控开关，试图搭乘提升机上楼。17时24分，提升机升至一定高度后，遥控开关线因长度不足被扯断，提升机失控一直向上升起，庞伟辉在提升机失控上升过程中，试图爬出升降梯到达楼面，在身体爬出一半后，下半身被提升机往上拉扯，导致身体翻转，从高处坠落至一楼，陈土梅、庞水汉目睹事故发生，陈土梅立即让庞水汉拨打“120”，17时25分庞水汉一边跑下楼一遍拨打“120”求救。

2. 事故应急处置情况

17：40时市附院第二医院急救中心到达现场，现场抢救30分钟后宣告抢救无效死亡；区应急局于18时53分接公安解放派出所通报后，19：08时原区应急管理局局长朱卫国、副局长万振东到达现场，进行现场秩序维护、稳定家属情绪及配合公安解放派出所、刑警大队做好现场技术勘察等处置工作;霞山区应急管理局经现场初步调查核实，20时45分立即通过事故直报系统上报，应急处置工作结束。

（三）事故善后处理情况

在解放街道办和公安解放派出所的组织下，施工队工头陈土梅积极同死者家属协商赔偿事宜，双方于1月13日签订了《协议书》，协议付给庞伟辉家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计50万元，事故善后工作已全部完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，霞山区政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

三、事故人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者庞伟辉，男，汉族，42岁，化州市良光镇豺岭村人。

（二）事故直接经济损失情况

事故造成直接经济损失50万元。

四、事故原因分析及性质

（一）事故原因分析

1.事故直接原因

（1）违章操作。庞伟辉（死者）违规搭乘物料提升机、违规携带手动式遥控开关升上作业楼层过程中,提升机发生故障（电缆扯断）时不能正常停靠楼层，惊慌翻爬出提升机吊笼外失足高坠。庞伟辉违章操作，固定式控制机无专人操作，这是导致高处坠落事故发生的直接原因¹。

（2）设备检修不到位。施工现场提升机自2019年12月21日安装后，未经过年度质量检测认证即投入使用至事故发生之日²，机器陈旧，手动升降遥控开关线长度严重不足，存在故障隐患未排除，导致提升机失控、从业人员高处坠落，是造成事故发生的物的不安全状态，也是导致高处坠落事故发生的直接原因。

2.事故间接原因

（1）特种作业岗位人员严重缺失。项目实际施工负责人陈土梅没有为本项目使用的物料提升机配置持有特种作业操作证的专职司机（操作人员）来操控提升机上下楼层³，特种作业岗位人员严重缺失，致使工人违章操作是导致高处坠落事故发生的间接原因之一。

1.《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）11.0.3条“物料提升机严禁裁人。”

2.《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。特种设备检验机构接到定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时进行安全性能检验。特种设备使用单位应当将定期检验标志置于该特种设备的显著位置。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。”

3.《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）11.0.2条“物料提升机必须由取得特种作业操作证的人员操作。”

（2）非法建设。广东海洋大学霞山校区宿舍建设管理方（基建处、科技处、保卫处）、业主方未严格执行广东海洋大学《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法》，非法同未取得施工资质的临时施工队签订合同¹，审核把关不严，对设施设备未经年检，存在安全故障及隐患的问题未及时制止、纠正，是发生事故的间接原因之一。

（3）施工现场监督不到位。广东海洋大学霞山校区宿舍建设管理方（基建处、科技处、保卫处）、业主方对危险作业现场安全监督不到位²，临时施工队（陈土梅）、鹏程监理方对危险作业现场安全监管不到位，安全措施不落实³，违章操作未及时制止，造成人员高处坠落，发生事故。

（4）安全教育培训不到位。施工作业前，临时施工队（陈土梅）未对从业人员进行安全教育培训⁴及安全交底。

1.《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法的通知》第三条“代表本工作小组业主委托学校或有资质的中介单位进行加建电梯工程立项、涉及、规划报建、土建、设备采购安装、竣工验收、资料归档和向市城建档案馆移交建设档案等相关工作，并签订相关经济合同及其他法律文件。”

2.《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法的通知》第六条“施工单位在施工过程中必须严格遵守国家安全文明施工的有关规定，实施施工封闭化、围栏标准化、临时设施卫生化、规范化，减少对周围环境的污染等等。”

3.《安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。” 

4.《安全生产法》第二十五条“生产应经营单位应当对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。”“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作和安全操作技能的教育和培训。”

（二）事故性质

事故调查组认定，广东海洋大学霞山校区宿舍“1•4”高处坠落事故是一起一般生产安全事故。

五、事故有关责任单位、责任人处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

1. 对有关人员的免责建议

庞伟辉个人安全基本知识匮乏，自我安全防范意识淡薄，也未经高空作业安全教育培训，违规搭乘货用施工升降机、违规携带手动式遥控开关上楼，操作不当导致高处坠落事故发生，其本人对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）对临时施工队（陈土梅）的行政处罚建议

临时施工队（陈土梅）对高空作业现场安全监管不到位，安全措施不落实，对从业人员安全教育培训及安全交底不到位¹，违章操作，特种设备未经年度质量检测认证，特种作业岗位人员严重缺失，对事故发生负有一定的责任。建议由区应急管理局依法依规²对陈土梅进行行政处罚。

1.《安全生产法》第二十五条“生产应经营单位应当对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。”“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作和安全操作技能的教育和培训。”

2.《安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

因陈土梅涉嫌非法组织施工导致发生事故致人死亡，建议按照《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》有关规定¹移交司法机关处理。

（三）对广东海洋大学霞山校区宿舍管理方（基建处、科技处、保卫处）及业主方的处理建议

广东海洋大学霞山校区宿舍管理方（基建处、科技处、保卫处）及业主方违反《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法》，非法同未取得施工资质的临时施工队签订合同，审核把关不严，对设施设备未经年检，存在安全故障及隐患的问题未及时制止、纠正，对危险作业现场安全监督不到位，造成人员高处坠落。建议由广东海洋大学纪委依据《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法》²，对基建处副处长林国高、科技处副处长伍彬、保卫处副处长徐法军及业主代表³进行处理。

1.《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条 涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：

（一）重大责任事故案件；

（二）强令违章冒险作业案件；

2.《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法的通知》第六条“施工单位在施工过程中必须严格遵守国家安全文明施工的有关规定，实施施工封闭化、围栏标准化、临时设施卫生化、规范化，减少对周围环境的污染等等。”

3.《关于印发广东海洋大学已售住宅楼加建电梯管理办法的通知》第三条“代表本工作小组业主委托学校或有资质的中介单位进行加建电梯工程立项、涉及、规划报建、土建、设备采购安装、竣工验收、资料归档和向市城建档案馆移交建设档案等相关工作，并签订相关经济合同及其他法律文件。”

（四）对湛江市鹏程工程监理有限公司林铭江监理的处理建议

湛江市鹏程工程监理有限公司林铭江监理对危险作业现场安全监管不到位，未监督落实安全措施¹，对违章操作未及时制止，未履行安全监理职责，公司监理资质证书超过有效期仍私自开展监理活动，对事故发生负有一定的责任。建议由市住建局依法依规²对林铭江进行暂停或撤销监理资质的行政处罚。

六、事故教训及下一步整改建议

（一）深入开展建筑施工安全专项大检查，严厉打击违章操作、安全措施不到位等违法违规行为。相关部门及各街道要切实履行行业监管和属地监管职责，深刻吸取此次事故中因违章操作、现场监管缺失及安全防护措施不到位等原因导致事故发生的教训，督促建设、施工、监理等工程建设各方落实安全生产主体责任，整治各类风险评估管控、设施设备、安全教育培训、资质资格、安全生产条件等各环节存在的安全隐患和违规作业行为；以防范建筑施工生产安全事故为重点，检查施工部位和环节的安全生产情况，落实承包商管理制度情况，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。

1.《安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。” 

2.《安全生产法》第九十三条 生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推动企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，落实安全风险评估及等级管控、安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4号）的规定，由区住建局分别对临时施工队工头陈土梅、湛江市鹏程工程监理有限公司主要负责人进行约谈，并予以通报，立即督促其接受安全生产再培训再教育，约谈、通报及再培训再教育记录汇总后报区安委办备案。

（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。广东海洋大学霞山校区西13号宿舍楼加装电梯工程项目各企业方要在停工期间，制定整改工作方案，全面排查、整治安全隐患，自查自纠，对潜在的安全风险进行评估和等级管控，制定管控措施并做好警示标志。经有关职能部门现场复查验收后方可复工。