湛江市广运通物流有限公司“4·18”一般物体打击事故调查报告

　　2023年4月18日16时许，湛江市霞山区椹川大道南89-91号的湛江市广运通物流有限公司发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约88万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2023年4月19日，霞山区人民政府授权霞山区安全生产委员会办公室成立了由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区总工会、区科工贸局和区纪委监察委等部门同志参加的湛江市广运通物流有限公司“4·18”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）依法开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　湛江市广运通物流有限公司（以下简称“广运通公司”）成立于2018年7月6日，注册资本人民币叁佰捌拾万元，法定代表人潘某军，住所位于湛江市霞山区椹川大道南89-91号洗车场西北面600平方米场地。事故发生时共有员工：7人。主要经营：仓储（除危险品及危险废物的仓储）、国内货运代理、道路货物运输。

　　（二）事故相关人员基本情况

　　1．潘某军，男，汉族，48岁，广运通公司总经理、法人代表。

　　2.吴某玲，女，汉族，48岁，广运通公司副总经理。

　　3．程某飞，男，汉族，49岁，事故死者，广运通公司工作人员，负责货物装卸、搬运等工作。

　　4.吴某，男，汉族，36岁，广运通公司工作人员，负责叉车的操作、货物装卸、搬运等工作。

　　5.郑某伟，男，汉族，38岁，广运通公司工作人员，负责货物装卸、搬运等工作。

　　6.吴某孟，男，汉族，45岁，广运通公司工作人员，负责货物派单等工作。

　　7.和某全，男，汉族，45岁，事故相关货物的货主。

　　（三）事故人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.事故人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，1人受伤。死者程某飞，男，汉族，49岁，广东省湛江市遂溪县人。

　　2.事故直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约88万元。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年3月中旬，和某全从其他收废品的流动从业人员手中，以废品收购的形式购入7个大小不同的气体灭火系统的灭火剂瓶。2023年4月13日，和某全委托广运通公司将灭火剂瓶运输到广州番禺（货运单编号：7099823，货运编号：7099755-7），并将货物运送到广运通公司的仓库存放。

　　2023年4月18日16时许，广运通公司工作人员吴某孟要求吴某、程某飞和郑某伟等三人将灭火剂瓶装运到本公司的货车上，其中吴某负责用叉车将灭火剂瓶运送到汽车车厢尾部，然后与程某飞和郑某伟一起将灭火剂瓶从车厢尾部搬运到车厢的里面，在程某飞搬运瓶身标注有番禺胜捷消防设备公司HFC-227字样的灭火剂瓶时，灭火剂瓶顶部与车厢发生碰撞损毁，灭火剂瓶压力瞬间释放并发生位移，瓶体在位移过程中对程某飞和吴某的身体造成了打击伤害，其中程某飞严重受伤，吴某受轻伤。程某飞于当晚20:35经医院抢救无效后，宣告死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　广运通公司工作人员吴某孟于事故发生后10分钟内拨打了120，急救中心医护人员在15分钟内到达事发现场，并将伤者送医院救治。

　　事故发生后，湛江市公安局霞山分局、区应急管理局、新兴街道办事处等单位收到信息后迅速派员赶往现场，了解事故的情况，按有关程序上报事故情况。霞山区委、区政府高度重视事故的调查处理工作，迅速成立事故调查组，要求各部门严格落实职责，科学研判事故发生的原因，做好事故调查及善后工作。

　　经评估，此次事故应急处置指挥有序、分工明确、及时高效，不存在因为应急救援措施不力导致人员伤亡或经济损失扩大的情况。

　　三、事故直接原因分析及性质

　　（一）直接原因

　　事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：程某飞缺乏基本的安全作业知识，对搬运灭火剂瓶的危险性缺乏基本的认识，没有采取必要的保护措施，在搬运过程中碰撞灭火剂瓶头部，导致灭火剂瓶压力瞬间释放，引起瓶身位移打击程某飞和吴某的身体，是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　广运通公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度未能按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患^①，是导致事故发生的间接原因。

　　①《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　四、事故性质

　　事故调查组认定，广运通公司“4·18”一般物体打击事故是一起一般生产安全事故。

　　五、责任单位存在的主要问题

　　广运通公司主要负责人未严格履行安全生产工作职责，未建立健全安全生产责任制，未组织制定装卸货作业安全生产操作规程，未组织制定安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。公司没有明确各岗位安全管理职责和考核标准，未对从业人员进行岗前安全教育培训考核，未建立员工程某飞的安全生产教育和培训档案，日常培训教育不到位，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度。公司主要负责人安全责任不落实，公司安全管理制度不完善，从业人员不具备安全知识，不熟悉安全操作规程。

　　六、相关单位和人员履职情况

　　（一）湛江市霞山区科工贸和信息化局

　　湛江市霞山区科工贸和信息化局根据行业部门监管职责对分管行业进行监管。在对企业的日常监管中，该单位及时将上级有关安全生产的文件转达至企业，督促企业落实好各项安全生产措施。最近一次检查广运通公司的时间为2023年7月7日，在检查中发现广运通公司在货物装卸区没有粘贴黄线警示标识，已督促企业三天内完成整改。

　　根据调查情况，调查组认为湛江市霞山区科工贸和信息化局已依法履行了法定行业监管职责。

　　（二）湛江市霞山区新兴街道办事处

　　湛江市霞山区新兴街道办事处注重安全生产工作，多次召开会议学习传达习近平总书记关于安全生产的指示批示精神，学习上级有关文件和会议精神，研究部署安全生产、应急管理等有关工作。2023年2月21日，新兴街道联合霞山区消防救援大队对湛江海新物流调配中心开展安全生产和消防安全检查，其中包括了广运通公司，发现部分隐患并当场提出了整改意见，责令湛江海新物流调配中心落实好企业主体责任，督促中心内企业对发现的隐患问题进行整改。在后期复查中发现隐患没有整改到位，新兴街道便于4月12日向海新物流调配中心下达了整改通知书。新兴街道最近对湛江领创物流园有限公司（广运通公司已搬迁至此）检查的时间为2023年8月2日，发现该公司的安全生产相关制度、操作规程不完善，培训和应急演练落实不到位，已督促其一个月内完成整改。

　　根据调查情况，调查组认为湛江市霞山区新兴街道办事处已依法履行了法定属地监管职责。

　　七、对事故有关责任单位、责任人处理建议

　　为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

　　（一）免于责任追究人员

　　程某飞个人安全基本知识匮乏，自我安全防范意识淡薄，在搬运货物过程中作业不规范，导致事故发生，其本人对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

　　（二）广运通公司

　　广运通公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度未能按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患是本次事故的间接原因，建议由湛江市霞山区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

　　八、事故防范和整改措施建议

　　为了有效地防范和坚决遏制重特大事故发生,深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，现针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施:

　　（一）督促企业落实安全生产主体责任。由霞山区安委办提醒湛江市霞山区科工贸和信息化局要坚持问题导向，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，切实落实安全生产主体责任，加强装卸工人的安全管理，建立健全安全生产责任制，强化员工安全生产教育和培训；广运通公司要针对公司日常管理存在的问题加强管理，完善相关管理制度及台账，切实落实企业主体责任,规范装卸行为。根据《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4 号）和《霞山区落实企业安全生产主体责任整治工作方案》（湛霞安〔2020〕6号）的规定，建议湛江市霞山区科工贸和信息化局对广运通公司进行约谈，立即督促该公司接受安全生产再培训再教育。

　　（二）加大对物流仓储企业的专项检查，严厉打击违章操作行为。各街道要切实履行属地监管职责，严厉打击各种违章操作等违法违规行为，特别要加强物流仓储企业装卸现场的安全监管，严格按照法律规定，进一步规范物流仓储企业的安全管理。各街道办要严格按照“属地管理”原则，深化对物流仓储企业的规范管理，督促企业落实安全生产主体责任，整治重点部位存在的安全隐患和违规作业行为，以防范物体打击、高处坠落等生产安全事故为重点，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。

　　（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。广运通公司要全面排查、整治安全隐患，建立健全安全生产责任制和安全生产操作规程，自查自纠，对潜在的安全风险进行评估和管控，制定管控措施并做好警示标志，坚决防范遏制同类事故再次发生。