霞山区蓝海峰境广场在建工地“7•5”坍塌事故调查报告

  7月5日16时40分,霞山区人民大道南112号蓝海峰境广场在建工地三号楼负一层地下室拆除临时墙体，发生坍塌事故，造成一人死亡,直接经济损失162万元。
    事故发生后，霞山区委书记龙小艾、区长陈恩才分别对事故的调查处理、善后、维稳等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑施工领域安全大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。
    依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由区应急管理局局长朱卫国任组长、区纪委监委派驻区住建局纪检组副组长邓巨标任副组长，区应急管理局、区住建局、区总工会、区人社局、霞山公安分局等部门有关人员为组员的霞山区蓝海峰境广场在建工地“7•5”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请2名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。
    一、事故有关情况
  （一）霞山区蓝海峰境广场工程项目基本情况
    霞山区蓝海峰境广场工程项目位于霞山区人民大道南112号，总建筑面积133273.39平方米，结构形式为框架-剪力墙结构。工程立项批准文件号为2018-440803-70-03-002847，规划批准文号为湛城规（综合）〔2018〕306号，该项目发包方为广东民大投资集团有限公司，承包方为广东大城建设集团有限公司，监理方为广东国建工程项目管理有限公司。事故发生具体地点为霞山区蓝海峰境广场三号楼负一层地下室，地上27层，底下2层，总建筑面积13028.28平方米，该楼建设工程规划许可证文号为建字第4408012018G0040号，建筑工程施工许可证为4408 0320 1807 300 501号，地下建筑工程施工许可证为4408012018G0046。负一层地下室于2019年3月6日开始建设，6月29日 完工，因需要进行配电房设施安装，发包方（建设方）、承包方、监理方等三方于6月30日对负一层地下室主体工程进行了中间验收交接，该地下室质量和安全管理移交建设方。坍塌物为配电房通道一临时砖墙体（建设初为防止地下室配电房进水），该墙体长3米，高1.4米，为砌砖结构墙体。
   （二）事故有关单位基本情况
    1.广东民大投资集团有限公司基本情况
    广东民大投资集团有限公司（以下简称民大集团）成立于2001年11月23日，于2018年3月14日在湛江市工商行政管理局变更登记注册，注册号为9144080073313901L，注册地址为湛江市赤坎区海滨大道北128号民大广场B栋，法定代表人黄桂有，任公司董事长，分管安全生产工作领导为公司常务副总舒永康。公司经营范围为房地产开发经营等，目前拥有12个全资子公司。公司2016年1月21日取得省住建厅《房地产开发企业资质证书》贰级，证书编号为粤房开证字贰1500039-2/1。为加强霞山区蓝海峰境广场工程项目建设管理，2017年10月15日成立该项目管理小组，组长谭伟（民大集团副总工程师），组员共5人。
    2.广东大城建设集团有限公司基本情况
广东大城建设集团有限公司（以下简称大城集团）于1993年7月28日成立，2018年11月6日在霞山工商分局变更注册，注册号为9144080072476265XL,注册地址为湛江市人民大道南37号怡景华庭B座3楼，法定代表人黄立军，经营范围为工业与民用建筑、建筑工程等，2016年8月4日取得国家住建部建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级《建筑业企业资质证书》，证书号为D144078081。2017年3月23日取得广东省住建厅《建筑施工安全生产许可证》，证书号为（粤）JZ安许证字〔2017〕150531延。该公司于2018年4月11日成立蓝海峰境广场工程项目部（以下简称项目部），同时任命了项目经理（李剑波）、工程质量员、安全员、施工员等，共7人。
    3. 广东国建工程项目管理有限公司基本情况
广东国建工程项目管理有限公司（以下简称国建监理）成立于2006年3月1日，2016年6月28日在广东省工商行政管理局变更注册，注册号为9144000078576494XC,注册地址为广东省广州市天河区东莞庄一横路116号B2-B6房，法定代表人刘绍蓬，经营范围为建设工程项目管理及咨询、建设工程监理等，2019年1月29日取得国家住建部《房屋建筑工程监理甲级资质证书》（原发证日期为2009年1月8日），证书号为E144007007-4/1。该公司于2018年3月13日成立蓝海峰境广场工程项目监理部（以下简称监理部），同时任命了项目工程总监理工程师（黎卡明）、安全监理员、安装专业监理员等，共11人。
   （三）工程合同承包情况
民大集团、大城集团双方于2018年3月25日签订了蓝海峰境广场项目工程合同，合同工期为1096个日历天；民大集团、国建监理双方于2017年11月06日签订了蓝海峰境广场工程项目监理合同；2019年6月30日蓝海峰境广场三号楼负一层地下室主体工程进行中间验收交接后，民大集团、湛江市明科电力建设有限公司双方于6月12签订了蓝海峰境广场三号楼负一层地下室配电站建设工程合同。
    二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
  （一） 事故发生经过
    因蓝海峰境广场三号楼负一层地下室进行配电房设施安装需要，民大集团蓝海峰境广场工程项目管理小组自行请杂工对配电房通道临时墙体进行拆除。2019年7月2日，蓝海峰境广场工程项目管理小组组长谭伟打电话给临时施工队工头马文瑞，叫他安排两个人拆除临时墙体。7月4日，马文瑞打电话给干散活的马聪，叫他和叶亚林7月5日来工地拆除临时墙体。
7月5日14：00时，马聪、叶亚林到达蓝海峰境广场工程项目工地（马文瑞未在场），对三号楼负一层地下室临时墙体进行拆除。16：00时，因冲击钻钻头不好用，马聪离开工地外出购买冲击钻钻头。16：40时马聪返回工地，发现临时墙体已坍塌，有一块大约长一米、宽一米的砖墙块压在叶亚林身上。马聪立即大声呼救，马聪同听到呼救的保安一起搬开砖墙，16：45时抬出叶亚林进行抢救。
   （二） 事故应急处置情况
    16：50时马聪拨打了“120”，17：06时广东农垦中心医院急救中心到达现场，检查发现叶亚林无生命体征，宣告死亡。17：55时现场负责人报“110”，18：05时公安新园派出所到达现场，对临时施工队工头马文瑞及马聪进行控制并询问笔录。18：10时霞山公安分局刑侦大队法医到现场对死者进行尸表检查，并对现场进行技术勘察。区应急管理局、新园街道18：29时街道报告，18：35时区应急管理局、新园街道主要负责人到达现场，立即组织救援、安抚家属、维护现场秩序等善后及初步调查核实工作。20：30时市住建局质安科、安监站负责人到达现场立即下达了停工通知书，并要求涉及建设方、承包方、监理方等全市所有参与的建设项目立即停工整顿，待整改验收后方可复工。20：57时叶亚林尸体被送往殡仪馆，应急处置工作结束。
   （三）事故善后处理情况
     在新园街道办和公安新园派出所的组织下，临时施工队工头马文瑞积极同死者家属协商赔偿事宜，双方于7月7日签订了《协议书》，协议付给叶亚林家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计162万元，事故善后工作已全部完毕。
   （四）事故应急处置评估
     事故发生后，霞山区政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。
    三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
  （一）事故人员伤亡情况
    事故造成1人死亡，死者叶亚林，男，汉族，51岁，身份证号4408 2219 6807 1224 14，廉江市良垌镇那丁村人。
  （二）事故直接经济损失情况
    事故造成直接经济损失162万元。
    四、事故原因分析及性质
  （一）事故原因分析
    1.事故直接原因
    叶亚林使用冲击钻切割墙体与周边混凝土结构连接部分的一段墙体，并凿钻掏掘剩余墙体下部，欲整体推（拉）倒待拆墙体，未采取分层、分步拆除1，导致临时墙体整体坍塌撞击、挤迫身体死亡。操作不当是事故发生的直接原因。
    2.事故间接原因
  （1）施工现场监督不到位。施工作业中，蓝海峰境广场工程项目管理小组、临时施工队，对危险作业现场安全监管不到位，安全措施不落实2，操作不当未制止造成临时墙体坍塌。   
  （2）安全教育培训不到位。拆除作业前，蓝海峰境广场工程项目管理小组、临时施工队都应对从业人员进行安全教育培训3及安全交底。安全教育培训不到位，导致从业人员操作不当。
  （二）事故性质
    事故调查组认定，霞山区蓝海峰境广场在建工地“7•5”坍塌事故是一起一般生产安全事故。
    五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
  （一） 对有关人员的免责建议
    叶亚林个人安全基本知识匮乏，自我安全防范意识淡薄，也未经危险作业安全教育培训，使用冲击钻对临时墙体采用整体拆除方式，操作不当导致临时墙体整体坍塌，其本人对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于其责任追究。
    1.根据《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147）4.1.2条“人工拆除施工应从上至下，逐层拆除分段进行、不得垂直交叉作业。作业面的孔洞应封闭”。4.1.3条“人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘式推倒的方法”。
    2.《安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”
    3.《安全生产法》第二十五条“生产应经营单位应当对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。”“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作和安全操作技能的教育和培训。”
  （二）对蓝海峰境广场工程项目管理小组负责人的行政处罚建议
    蓝海峰境广场工程项目管理小组负责人谭伟未指派专人对危险作业现场进行安全监管，安全措施不落实，对从业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有一定的责任。建议由区应急管理局依法依规对蓝海峰境广场工程项目管理小组负责人谭伟进行行政处罚。
  （三）对临时施工队（马文瑞）的行政处罚建议
    临时施工队（马文瑞）对危险作业现场安全监管不到位，安全措施不落实，对从业人员安全教育培训及安全交底不到位，对事故发生负有一定的责任。建议由区应急管理局依法依规对马文瑞进行行政处罚。
    六、整改建议
  （一）深入开展建筑施工安全专项大检查，严厉打击违章操作、安全措施不到位等违法违规行为。相关部门及各街道要切实履行行业监管和属地监管职责，严厉打击各种违章操作、非法劳务、现场监管缺失及安全防护措施不到位等违法违规行为，督促建设、施工、监理等工程建设各方落实安全生产主体责任，整治各类风险评估管控、设施设备、安全教育培训、资质资格、安全生产条件等各环节存在的安全隐患和违规作业行为；以防范建筑施工生产安全事故为重点，检查施工部位和环节的安全生产情况，落实承包商管理制度情况，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
  （二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推动企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，落实安全风险评估及等级管控、安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全。
  （三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。霞山区蓝海峰境广场工程项目各企业方要在停工期间，制定整改工作方案，全面排查、整治安全隐患，自查自纠，对潜在的安全风险进行评估和等级管控，制定管控措施并做好警示标志。经市住建局质安科现场复查验收后方可复工。

                                                                                                                      霞山区蓝海峰境广场在建工地“7•5”

                                                                                                                                                                 坍塌事故调查组（代章）
                                                                                                                                                           2019年7月19日