湛江市中级人民法院“12•13”悬空高处作业事故调查报告

      12月13日10时20分，湛江市赤坎区星宜广告部对湛江市中级人民法院审判综合楼外墙灯饰亮化工程进行检修作业时发生悬空高处作业事故，造成一人死亡,直接经济损失40万元。
事故发生后，霞山区委书记龙小艾、区长陈恩才分别对事故的调查处理、善后、维稳等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各街道、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展全区建筑装饰、高空作业等领域安全检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)有关规定，霞山区政府成立由区安全监管局局长李建盛任组长、区纪委监委派驻区住建局纪检组副组长邓巨标任副组长，区安全监管局、区住建局、区总工会、区人社局、霞山公安分局等部门有关人员为组员的湛江市中级人民法院“12•13”悬空高处作业事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请3名专家参与技术调查，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。
      一、事故有关情况
（一）事故有关单位基本情况
1.湛江市中级人民法院基本情况
湛江市中级人民法院（以下简称市中院）地处湛江市霞山区乐山路13号，编制224人，现有208人，现任院长廖万春 ，为市中院法定代表人，常务副院长梁泉（现已退休），分管市中院安全生产工作。内设机构19个，其中司法行政科负责市中院安全生产工作，行政科现有25人，科长文国清负责全面工作，副科长罗勇峰（建设审判综合楼时在市中院基建办工作，是审判综合楼灯饰亮化工程具体负责人）分管信息化工作。
2. 湛江市赤坎区星宜广告部基本情况
湛江市赤坎区星宜广告部（以下简称广告部）地址为湛江市赤坎区海北路70号第11间，经营者为吴志华（男，52岁，籍贯广东湛江，吴川人，身份证：4408 2419 6606 1581 14），于2015年5月26日在市工商局赤坎分局注册登记个体工商户营业执照（执照号：440802600075988），所属行业为广告业，经营范围为设计、制作、发布、代理国内各类广告，照明亮化工程，零售灯饰等。该广告部实有员工1人，为经营者吴志华。
（二）湛江市中级人民法院审判综合楼基本情况
湛江市中级人民法院审判综合楼位于市中院位置中心，为东西走向，坐南朝北，距离乐山路150米。该审判综合楼于2011年3月开始建设，2016年7月7日开始投入使用，共有九层，高42.45米，楼顶西、北、东侧建有高3米、宽0.3米的女儿墙。
（三）灯饰亮化工程合同承包情况
湛江市中级人民法院根据湛江市城市规划局《关于广东省湛江市中级人民法院审判综合楼夜景照明方案的批复》（湛城规（城管）〔2014〕179号），通过公开招标，于2015年6月12日同湛江市赤坎区星宜广告部签订《灯饰亮化工程合同》，该工程于2016年11月22日通过验收，质量保修期为验收合格后两年。
（四）灯饰亮化工程保修情况
2018年9月，湛江市中级人民法院司法行政科副科长罗勇峰电告湛江市赤坎区星宜广告部经营者吴志华，审判综合楼外墙灯饰亮化工程部分照明灯具因故障不亮需要检修，更换灯具（保修期为两年，截止日期为2018年11月22日）。因吴志华当时在外地，无法履行合同约定条款中对灯饰亮化工程进行保修，通过协商，双方口头约定待吴志华返回湛江后，无偿对灯饰亮化工程进行检修，保修时间延长至检修结束后截止。12月初，吴志华返回湛江，并电告市中院司法行政科副科长罗勇峰，将在近期对灯饰亮化工程进行检修，但并未告知检修具体时间。
      二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年12月13日9时，湛江市赤坎区星宜广告部经营者吴志华同其朋友朱胜光（广西贵港平南人，是湛江市赤坎区凉茶个体工商户）到达市中院，告知门卫检修审判综合楼外墙灯饰，因吴志华前期进行灯饰亮化工程施工多次出入市中院门岗，故门卫认识吴志华，便作了进出门岗登记并放行，但吴志华并未向市中院相关科室负责人员报告。9时10分，吴志华、朱胜光携带检修工具到达市中院审判综合楼楼顶西北角平台，吴志华将座板式单人吊具悬吊系统及安全绳锚固在西北角楼顶女儿墙避雷带钢筋结构上。9时20分吴志华戴安全帽、系安全绳，使用座板式单人吊具下到审判综合楼外墙高空进行检修作业，朱胜光在楼顶平台负责监护和配合传递绳索、工具。因吊具故障，作业中吴志华两次回到楼顶平台维修吊具，10时10分吴志华第三次下到外墙高空进行检修作业，因吊具故障和作业不顺，10时20分吴志华再次想返回楼顶平台，但因体力不支和安全绳缠绕，向朱胜光发出求救。朱胜光一人无法将吴志华拉上楼顶平台，于10时36分拨打“119”求救，但未向市中院报告。
湛江市经济开发区消防大队接到“119”指挥中心指令后于10：45时到达现场组织解救，市中院正在参加全院干部大会的院领导、行政科领导及安保人员听到消防车的警笛声后，同时赶赴楼顶现场开展救援工作。11时10分，市中院行政科文国清科长拨打了“120”、“110”，并同时上报霞山区人民政府及属地海头街道办。湛江岭南医院“120”急救中心于11时18分到达现场，湛江市经济开发区消防大队于11时30分将吴志华解救到楼顶平台，120”急救中心于11时32分开始急救，抢救33分钟后，于12时05分宣告吴志华抢救无效死亡。霞山区安全监管局、区应急办、海头街道办、霞山公安分局海头派出所及刑事侦查大队等部门接到事故报告（通报）后，有关负责人也先后赶到事故现场，开展现场应急救援等工作。公安刑侦部门人员于13时25分对吴志华进行了尸表检查。13时30分，殡仪馆车辆抵达现场，将吴志华尸体搬送去殡仪馆，现场处置结束。
（三）事故善后处理情况
湛江市中级人民法院和死者家属双方于2019年1月8日签订了《人民调解协议书》和《谅解书》，协议付给吴志华家属赔偿金、殡葬费、抚养费、交通住宿费合计40万元，事故善后工作已全部完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，湛江市中级人民法院、霞山区政府和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。
      三、事故人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故人员伤亡情况
事故造成1人死亡，无人受伤。死者吴志华，男，汉族，53岁，广东省湛江市吴川人。
（二）事故直接经济损失情况
事故造成直接经济损失40万元。
      四、事故原因分析及性质
（一）事故原因分析
1.事故直接原因
吴志华未经特种作业培训，不具有相应高空特种作业资质和专业技能1，无证上岗。其违反高空作业、《建筑物外墙（幕）清洗、粉刷、养护作业座板式单人吊具安全技术规范》2及《座板式吊具悬吊作业安全技术规范》3等操作规程和规范要求，使用不标准、不规范及有故障的座板式单人吊具，导致吴志华安全绳缠绕时间过长造成窒息死亡。
2.事故间接原因
（1）作业人员安全教育培训严重缺失。死者吴志华未经安全教育培训，无证上岗；朱胜光作为现场安全监护和应急处置人员，也未经过安全教育培训4，无法起到现场监护和应急处置作用。
（2）有关部门跟踪落实不到位。湛江市中级人民法院司法行政科对灯饰亮化工程检修进展情况未进行及时跟踪 ，导致对吴志华无证上岗、违章操作行为失察5。
                 
1.《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第二十五条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”。《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业”。
2.《建筑物外墙（幕）清洗、粉刷、养护作业座板式单人吊具安全技术规范》第八章第八条“安装应当经过专业培训合格的人员按说明书的安装要求进行，安装完毕后应经安全检查员检查通过方可投入使用”。“作业人员应经过专业培训，取得上岗资质方可进行高空作业”
3.《座板式吊具悬吊作业安全技术规范》第三章第三条“座板式吊具应具有带手控下降器的悬吊下降系统”、第八章第二条“作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训，取得座板式单人吊具悬吊作业证后，持证上岗作业。”
4.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款“作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业”。
5.《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。
（二）事故性质
事故调查组认定，湛江市中级人民法院“12•13”高空窒息事故是一起生产安全责任事故。
      五、事故有关责任单位、责任人处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）免于责任追究人员
吴志华未经特种作业安全培训教育，不具有相应高空特种作业资质和专业技能，无证上岗。违反高空作业操作规程，导致其安全绳缠绕时间过长造成窒息死亡，其本人对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，同时其也为个体户的经营者，免于其及湛江市赤坎区星宜广告部责任追究。
（二）对相关个人的处理建议
湛江市中级人民法院司法行政科副科长罗勇峰，作为灯饰亮化工程的具体负责人，未及时跟踪工程检修进展情况，导致对吴志华无证上岗、违章操作行为失察，对事故发生负有一定的责任。建议市安委办发函市中院，由市中院分管领导对其提醒谈话。
      六、整改建议
（一）深入开展特种作业专项检查，严厉打击无证上岗、违章操作行为。相关部门及各街道要切实履行行业监管和属地监管职责，严厉打击各种无证上岗、违章操作等违法违规行为，深化高空作业检查，督促建设、施工、监理等工程建设各方落实安全生产主体责任，整治各类设施设备、安全教育培训、资质资格、安全生产条件等各环节存在的安全隐患和违规作业行为；以防范高空生产安全事故为重点，检查施工部位和环节的安全生产情况，落实承包商管理制度情况，杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等“三违”行为。
（二）督促企业进一步落实安全生产主体责任。大力推行企业安全生产标准化达标建设，进一步落实企业主体责任，坚决做到“五落实、五到位”，督促企业基本形成自我约束、自我管理、自我规范的安全生产新秩序，坚持安全隐患排查治理机制，加大安全生产投入，确保生产经营、工程建设的基本安全保障条件、场所、设备或设施、环境符合国家安全标准要求，真正做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五落实”，确保生产安全；自觉按照国家规定取得相关规划审批和行业许可等相关手续，主动报告并自觉接受行业主管部门安全监管。
（三）切实加大安全隐患排查治理工作力度。全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角，不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。

湛江市中级人民法院“12•13”悬空高处
作业事故调查组（代章）
2019年3月15日