湛江市霞山环境卫生管理处“8·30”机械伤害事故调查报告

湛江市霞山环境卫生管理处“8·30”机械伤害

事故调查报告

2014年8月30日17时15分，位于霞山区菉塘北五路3号的湛江市霞山环境卫生管理处（以下简称霞山环卫处）车队修理厂发生一起机械伤害事故，造成1人当场死亡。

接到事故报告后，区公安、安监、应急办等部门及辖区街道办负责人迅速赶赴现场处置，区政府朱瑞才副区长第一时间赶到现场指导事故处理。区政府立即启动霞山区应急处置预案，全力做好善后工作。9月2日，经区政府同意，区安委办组织区安监局、监察局、霞山公安分局、总工会等单位成立了事故调查组，依法开展事故调查处理。霞山区检察院受邀参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任。在此基础上，提出了对责任单位、有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故发生单位霞山环卫处为霞山区政府管理的公益二类事业单位，正科级，位于霞山区菉塘北五路3号，法定代表人廖芝辉。该处内设13个机构（办公室、人事股、计生办、财务股、生产股、车队、工农站、解放站、友谊站、新兴站、公厕队、家政站、协管队等），核定事业编制人数为301名，现有员工1415人（其中在编干部职工143人，临工1272人），各类环卫作业车辆577台辆。主要负责霞山辖区85条主次干道、666条小街小巷路面（合计面积376万平方米）的清扫保洁工作及48座公厕的清洗管理，日清生活垃圾450吨、粪便50吨。

霞山环卫处车队为该处内设机构之一，主要负责辖区内生活垃圾日产日清工作，保养维护环卫作业车辆及垃圾中转站作业设备。现任车队长为吴仲熙,共有员工128人，作业车辆52台（辆），垃圾中转站（含临时垃圾收集点）15座，修理厂（历史遗留称呼至今）一间。

修理厂为车队的下属单位，不对外维修。主要负责车队环卫作业车辆及垃圾中转站设备的日常维护，内设维修组、板筋组、配件仓库等。现任厂长为车队副队长杨正庆兼任，共有员工14人。

二、事故发生经过、救援、善后处理及现场勘验情况

（一）事故发生经过及救援情况

2014年8月30日下午2时50分左右，霞山环卫处司机周秋竟驾驶扫路车（型号为ZLJ5163TSLE3,中联重科制造）清扫道路，检查车厢时发现液压系统一条油管存在滴漏。下午3时15分左右，周秋竟完成道路清扫任务后，驾驶车辆回到车队修理厂，升起箱体向修理厂当班员工彭康养说明了故障情况。经检查，存在滴漏的油管有锈蚀，需要更换。但当时车队仓库没有该油管的备品，周秋竟经请示后驾驶该扫路车到霞山区东新路一家霞山环卫处指定备件加工的档口，吩咐师傅按照该油管规格加工2条备品，随后开车返回。返厂停好车后，周秋竟通过操作液压系统升起了箱体以备维修。车队修理厂维修组负责人黄永权交代彭康养后，自己赶着外出抢修环卫车辆，周秋竟也跟着离开了修理厂。

下午5时15分左右，周秋竟返回修理厂，在车辆附近没有看见彭康养，车辆的厢体处落下状态。于是，他询问旁边车队仓库的工作人员，均表示没有看见彭康养。他随即上车操作液压手杆检查故障是否排除，但箱体无法升起，下车后发现车厢底部有大片油渍，仔细检查还发现有些粘稠状的东西，马上意识到彭康养应该是被压在箱体下面了，他立即跑到车队仓库叫另一员工李常青确认。闻讯赶来的工友们大声喊叫彭康养，但都没有回应。

就在车队仓库的管理员陈志坚得知情况后，立即通知车队长吴仲熙。吴仲熙闻讯立即吩咐拨打120请求救护，并向霞山环卫处廖芝辉主任报告。赶到现场后，他立即调派吊车吊起箱体，发现彭康养头部血肉模糊，已没有任何反应。接到指令的120救护人员赶到现场检查后，宣布彭康养已经死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，霞山环卫处高度重视，积极妥善处理善后事宜。截至目前，该处与死者家属基本达成了15万元的死亡补偿意向，加上社保部门拟赔付一次性工亡补助、丧葬补助金、抚恤金55万元，共计70万元的善后赔付工作正在加紧办理之中。

（三）现场车辆勘验情况

9月10日，事故调查组邀请湛江市公安局交警支队技术大队3名警官参加了事故现场车辆的勘验。经综合分析认定：

1.事故发生时，箱体没有启用支撑构件及其他外在措施进行保护。

2.死者彭康养当时在该裸露管口部位进行维修作业，大量油污是从该拧开的管口喷泄而出的。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该事故造成一人死亡，无人受伤。死者彭康养，男，汉族，34周岁，籍贯湛江市麻章区，身份证号44080319**********。于2002年5月进入环卫处，2005年1月调到车队修理厂工作，临时工。

（二）直接经济损失

该事故共造成直接经济损失70万元。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

彭康养违章操作是导致事故发生的直接原因。故障车辆进厂后，箱体在液压系统作用下处于抬升状态，维修工彭康养在没有采取任何外在支撑保护的情况下，贸然进入箱体底部对底盘液压线管进行维修作业。在作业过程中，液压油从一拧开的管口向外喷泄，液压系统随即失效，箱体在重力作用下迅速下落，彭康养被箱体砸压是导致死亡的直接原因。

（二）间接原因

1.车队修理厂未严格执行安全操作规程。经查，修理厂员工安全意识淡薄，违章操作的行为时有发生。修理厂对此大多批评教育，而没有采取严厉措施及时制止、纠正。这是事故发生的间接原因之一。

2.霞山环卫处车队安全管理不到位。车队及修理厂自行组织的安全检查针对性不强，安全生产规章制度、操作规程（工作流程）流于形式，对已发现的安全问题和事故隐患没有采取有力措施落实整改，车队修理厂一线员工绝大多数不具备维修资质，普遍缺乏安全教育培训。这是事故发生的间接原因之二。

3. 霞山环卫处安全生产工作落实不到位。经查，霞山环卫处在抓安全生产工作中存在“不会管”、“管不好”的问题，日常安全管理工作大多停留在会议、文件精神的传达上，督促检查、抓制度落实不到位。这是事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：霞山环卫处“8·30”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故的责任认定和处理建议

事故调查组认为，霞山环卫处“8·30”机械伤害事故在社会上造成了负面效应。为吸取教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的要求及《中共霞山区委区人民政府关于进一步加强安全生产工作的实施意见》（湛霞发〔2011〕11号）精神，事故调查组对这一事故的责任单位、有关责任人提出如下处理建议：

（一）建议免于责任追究的人员

彭康养，霞山环卫处员工，在车队修理厂从事维修工作。经查，彭康养在车辆维修过程中，安全意识淡薄，严重违反安全操作规程，在没有采取任何外在支撑保护的情况下，贸然进入箱体底部对底盘液压线管进行维修作业。在作业过程中，液压系统失效，箱体在重力作用下迅速下落将其砸压致死。其对事故负有主要责任，根据有关法律法规 和 规定，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予处分的人员

1.吴仲熙，男，1968年6月出生，汉族，中共党员，霞山环卫处车队队长。作为修理厂主管单位的主要负责人，执行安全生产规章制度、操作规程不严，安全检查针对性不强，致使车队的车辆、修理厂的安全问题和事故隐患没有得到及时整治，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.杨正庆，男，1956年4月出生，汉族，中共党员，霞山环卫处车队副队长兼修理厂厂长。作为修理厂主管单位的分管领导及修理厂厂长，落实安全生产规章制度、工作措施不到位，未严格督促员工执行安全操作规程，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3．黄永权，男，1976年12月出生，汉族，霞山环卫处员工，在车队修理厂从事维修工作，维修组临时负责人,安排员工工作时未根据维修作业特点，及时提醒、交代安全技术要求，对事故负有直接管理责任，建议给予行政记大过处分。

（三）建议进行诫勉谈话的人员

廖芝辉，男，1962年10月出生，汉族，中共党员，现任霞山环卫处主任、党总支部书记。该单位安全生产工作落实不到位，作为该处的党政主要领导，对事故发生负有领导责任，建议由区政府分管领导进行诫勉谈话。

建议霞山环卫处向区人民政府作出书面检查，及时报告整改措施及落实情况。

（四）建议给予行政处罚的单位

经查，霞山环卫处安全生产工作落实不到位是这起事故发生的重要原因，对事故负有责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第四十四条及第三十七条第一款的规定，建议区安监局依法对该单位处10万元罚款。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，事故调查组认为应从以下三个方面采取有效措施：

（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念。霞山环卫处要进一步提高对安全生产工作的认识，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，继续强化“红线”意识，认真贯彻落实领导干部安全生产“一岗双责”制度，要结合工作实际，统筹本单位的安全生产工作，及时修订完善安全生产规章制度、操作规程，及时研究解决本单位安全生产工作的重点、难点问题，并督促贯彻落实。

（二）落实安全生产工作措施，加大隐患排查治理力度。一是要加大安全培训教育。该处中层管理人员要做到“有人管，又会管”，抓好督促落实安全生产规章制度、操作规程的执行，及时发现、整治不安全因素和事故隐患；一线岗位的员工要自觉执行岗位规章制度及操作规程，变“要我安全”为“我要安全”、“我懂安全”，做到不安全不作业。二是要严格落实国家安全生产法律法规和政策，保证安全生产投入，创造良好的安全生产条件。车辆、特种设备要依法经检验检测方能投入使用，特种作业人员、维修作业人员要依法持证上岗，要健全完善安全生产工作制度，建立工作台账。

（三）举一反三，认真吸取事故教训，防范和遏制类似事故发生。辖区其他各有关单位特别是政府及有关部门管理的企事业单位，要认真吸取霞山环卫处“8·30”事故教训，按照区委、区政府的工作部署，组织开展好当前正在进行的“安全生产大检查活动”及“九打九治”打非治违专项行动，全面排查治理事故隐患，不断提高安全管理水平，保障安全生产。

湛江市霞山环境卫生管理处“8·30”机械伤害

事故调查组（代章）

2014年10月13日